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Sindrome adrenogenitale. Eziologia, clinica, diagnosi, terapia.

L'AGS è una conseguenza di una deficienza congenita dei sistemi enzimatici coinvolti nella sintesi degli ormoni steroidei surrenali. Questo difetto genetico ha una modalità recessiva di ereditarietà, sia il maschio che la femmina possono essere portatori del gene difettoso.

La sovrapproduzione di androgeni nella corteccia surrenale nella AHS congenita è il risultato di una mutazione genica, una deficienza congenita geneticamente determinata del sistema enzimatico. Questo sconvolge la sintesi del cortisolo - l'ormone glucocorticoide principale della corteccia surrenale, la cui formazione è ridotta. Allo stesso tempo, la formazione di ACTH nel lobo anteriore della ghiandola pituitaria aumenta secondo il principio di feedback e la sintesi dei precursori del cortisolo è migliorata, da cui, a causa di un deficit enzimatico, si formano androgeni. In condizioni fisiologiche, gli androgeni sono sintetizzati nel corpo femminile in una piccola quantità.

A seconda della natura della deficienza dei sistemi enzimatici, l'AGS è divisa in 3 forme, il cui sintomo comune è la virilizzazione.

► AGS con sindrome da perdita di sale: la deficienza di ZR-deidrogenasi porta ad una brusca diminuzione della formazione di cortisolo, a seguito della quale si sviluppano frequenti vomito e disidratazione del corpo con alterata attività cardiaca.

► AGS con ipertensione: carenza 11 (la Z-idrossilasi porta all'accumulo di corticosterone e, di conseguenza, allo sviluppo di ipertensione sullo sfondo del metabolismo idrico ed elettrolitico alterato.

► L'AGS è una semplice forma virilizzante: la carenza di idrossilato di C21 provoca un aumento della formazione di androgeni e lo sviluppo di sintomi di iperandrogenesi senza una significativa riduzione della sintesi di cortisolo. Questa forma di AGS è la più comune.

L'AGS con perdita di sale e ipertensione è rara: 1 su 20.000-30000 parti. Entrambe queste forme violano non solo lo sviluppo sessuale, ma anche la funzione del sistema cardiovascolare, digestivo e di altri organi. I sintomi di AGS con perdita di sale si verificano nelle prime ore dopo la nascita e nella forma ipertensiva - nella prima decade di vita. Questi pazienti costituiscono un contingente di endocrinologi e pediatri generali. Per quanto riguarda la semplice forma virilizzante di AHS, non è accompagnata da disturbi somatici dello sviluppo.

La carenza di C21-idrossilasi, nonostante la sua natura congenita, può manifestarsi in diversi periodi della vita; a seconda di ciò si distinguono forme congenite, puberali e post-puberali. Nella sindrome adrenogenitale congenita, la disfunzione surrenale inizia in utero, quasi contemporaneamente all'inizio del loro funzionamento come ghiandola endocrina. Questa forma è caratterizzata dalla virilizzazione degli organi genitali esterni: un aumento del clitoride (fino al pene), la fusione delle grandi labbra e la persistenza del seno urogenitale, che è la fusione dei due terzi inferiori della vagina e dell'uretra e l'apertura sotto il clitoride ingrandito. Alla nascita, un bambino viene spesso confuso nel determinare il suo sesso - una ragazza con AHS congenita viene scambiata per un ragazzo con ipospadia e criptorchidismo. Va notato che anche con AGS congenito pronunciato, le ovaie e l'utero sono adeguatamente sviluppati, il set cromosomico è femminile (46 XX), poiché l'iperproduzione intrauterina degli androgeni inizia in un momento in cui i genitali esterni non hanno ancora completato la differenziazione sessuale.

L'iperplasia della corteccia surrenale, in cui gli androgeni sono sintetizzati, è caratteristica di questa forma di AGS. Pertanto, il suo secondo nome è iperplasia congenita della corteccia surrenale. Nel caso di marcata virilizzazione degli organi genitali esterni, marcata alla nascita, questa forma si chiama falso ermafroditismo femminile. Questa è la forma più frequente di ermafroditismo tra le donne con disturbi della differenziazione sessuale).

Nella prima decade di vita, le ragazze con una forma congenita di AHS sviluppano un modello di sviluppo sessuale prematuro in maniera eterosessuale.

All'età di 3-5 anni, sotto l'influenza del continuo iperandrogenismo, le ragazze sviluppano un modello di CPD di tipo maschile: l'ipertricosi virale inizia e progredisce, a 8-10 anni i capelli appaiono sul labbro superiore e sul mento, "basette".

L'iperandrogenismo dovuto alla marcata azione anabolica degli androgeni stimola lo sviluppo del tessuto muscolare e osseo, c'è una rapida crescita delle ossa tubulari in lunghezza, la corporatura, la distribuzione dei muscoli e del tessuto adiposo diventa maschile. Nelle ragazze con AGS congenita, all'età di 10-12 anni, la lunghezza del corpo raggiunge 150-155 cm, i bambini non crescono più, perché si verifica l'ossificazione delle zone di crescita ossea. L'età ossea dei bambini in questo momento corrisponde a 20 anni.

Diagnosi. Per la diagnosi, vengono utilizzati i dati della storia familiare (violazione dello sviluppo sessuale nei parenti, una combinazione di bassa statura con infertilità, neonati deceduti in anticipo con una struttura anormale dei genitali). Un ruolo significativo nella diagnosi del quadro clinico della malattia. La diagnosi prenatale è possibile determinando la concentrazione di 17-idrossiprogesterone nel liquido amniotico, così come la rilevazione di mutazioni geniche.

Dai dati di laboratorio, si dovrebbe prestare attenzione ad aumentare l'escrezione di 17-COP con l'urina e nel siero - il livello di 17-idrossiprogesterone e ACTH. Nel caso della forma con perdita di AHS, oltre ai cambiamenti elencati, vengono rilevati vomito, disidratazione, ipocloremia e iperkaliemia.

Diagnosi differenziale L'AGS deve essere differenziato da altre forme di pubertà precoce, crescita accelerata, nanismo e intersessualità. La forma di perdita di sale è anche differenziata con stenosi pilorica, non-diabete mellito, cioè malattie che possono essere accompagnate da disidratazione. Anche con PCOS.

Trattamento e prevenzione. Il trattamento dipende dalla forma di AGS. Con una forma semplice, il trattamento con glucocorticoidi viene effettuato per tutta la vita del paziente. Il prednisolone viene prescritto in una dose giornaliera da 4 a 10 mg / m2 del corpo in 3-4 dosi. Nelle ragazze, si deve ricorrere alla plastica chirurgica dei genitali esterni a 3-4 anni di età. Nel periodo acuto della forma che perde il sale della malattia, vengono mostrate soluzioni sostituenti il ​​sale (una soluzione isotonica di cloruro di sodio, soluzione di Ringer, ecc.) E una soluzione di glucosio al 5-10% in rapporto 1: 1 per via endovenosa a 150-170 ml per 1 kg di peso corporeo. Come farmaco ormonale, l'idrocortisone emisuccinato (Solucortef) è preferibile in una dose giornaliera di 10-15 mg / kg, suddivisa in 4-6 iniezioni endovenose o intramuscolari. In caso di situazioni stressanti (malattie intercorrenti, traumi, interventi chirurgici, ecc.), La dose di glucocorticoidoidi aumenta di 1,5-2 volte per evitare lo sviluppo di insufficienza surrenalica acuta (crisi ipoadrenalica). Se la terapia viene eseguita con prednisone, il deossicorticosterone acetato (DOXA) viene somministrato per via intramuscolare alla dose di 10-15 mg al giorno. In futuro, la dose di DOXA è ridotta, somministrata in un giorno o due.

Con il trattamento iniziato in anticipo e trattato regolarmente, i bambini si sviluppano normalmente. Quando la forma di AHS è persa, la prognosi è peggiore, i bambini spesso muoiono nel 1 ° anno di vita.

Sindrome adrenogenitale: cause, segni, diagnosi, come trattare, prognosi

La sindrome adrenogenitale (AGS) è una enzimopatia ereditaria con iperplasia congenita della corteccia surrenale. La base della patologia è una violazione geneticamente determinata del processo di steroidogenesi. L'AGS è caratterizzata da ipersecrezione di androgeni da parte delle ghiandole surrenali, soppressione della produzione di ormoni gonadotropici e glucocorticoidi, alterata follicologenesi.

Nella medicina ufficiale, l'AGS è chiamata sindrome di Aper-Gamma. È caratterizzato da uno squilibrio ormonale nel corpo: un contenuto eccessivo di androgeni nel sangue e una quantità insufficiente di cortisolo e aldosterone. Le conseguenze della malattia sono le più pericolose per i neonati. Ci sono molti androgeni nei loro corpi e pochi estrogeni - ormoni sessuali maschili e femminili.

I primi segni clinici della malattia compaiono nei bambini subito dopo la nascita. In alcuni casi estremamente rari, l'AGS viene rilevata in individui di età compresa tra i 20 ei 30 anni. La prevalenza della sindrome varia significativamente tra i gruppi etnici: è la più alta tra ebrei, eschimesi e membri della razza europea.

Piccola anatomia

Le ghiandole surrenali sono ghiandole endocrine accoppiate situate sopra la parte superiore dei reni umani. Questo corpo assicura il buon funzionamento di tutti i sistemi del corpo e regola il metabolismo. Le ghiandole surrenali, insieme al sistema ipotalamico-ipofisario, forniscono una regolazione ormonale delle funzioni vitali del corpo.

Le ghiandole surrenali si trovano nello spazio retroperitoneale e sono costituite dal midollo esterno corticale e interno. Le cellule corticali secernono glucocorticosteroidi e ormoni sessuali. Gli ormoni corticosteroidi regolano il metabolismo e l'energia, forniscono al corpo le difese immunitarie, tonificano la parete vascolare e aiutano ad adattarsi allo stress. Nel midollo ha prodotto catecolamine - sostanze biologicamente attive.

Il cortisolo è un ormone del gruppo dei glucocorticosteroidi secreto dallo strato esterno delle ghiandole surrenali. Il cortisolo regola il metabolismo dei carboidrati e la pressione sanguigna, protegge il corpo dagli effetti di situazioni stressanti, ha un leggero effetto anti-infiammatorio e aumenta il livello di protezione immunitaria.

Aldosterone - il principale mineralcorticoide, prodotto dalle cellule ghiandolari della corteccia surrenale e che regola il metabolismo del sale marino nel corpo. Rimuove l'eccesso di acqua e sodio dai tessuti nello spazio intracellulare, previene la formazione di edema. Agendo sulle cellule renali, l'aldosterone è in grado di aumentare il volume del sangue circolante e aumentare la pressione sanguigna.

classificazione

Esistono 3 forme cliniche di AGS, che si basano su vari gradi di deficit di 21-idrossilasi:

  • La completa assenza di 21-idrossilasi nel sangue porta allo sviluppo della forma con perdita. È abbastanza comune e pericoloso per la vita. Nel corpo del neonato l'equilibrio di sale e acqua è disturbato e il riassorbimento nei tubuli renali, si verifica un'eccitazione eccessiva. Sullo sfondo dell'accumulo di sale nei reni, il lavoro del cuore viene disturbato e si verificano salti di pressione. Già il secondo giorno di vita, il bambino diventa letargico, assonnato, adamico. I pazienti spesso urinano, ruttano, lacrimano, quasi non mangiano. I bambini muoiono per disidratazione e disturbi metabolici. Nelle ragazze si osservano i fenomeni di pseudo-ermafroditismo.
  • La carenza parziale di 21-idrossilasi è dovuta alla tipica forma virile della sindrome. Allo stesso tempo, sullo sfondo di normali livelli di aldosterone e cortisolo nel sangue, aumenta il livello di androgeni. Questa patologia non è accompagnata da insufficienza surrenalica, ma si manifesta solo attraverso la disfunzione sessuale. Nelle ragazze, il quadro clinico della malattia è molto più luminoso che nei ragazzi. I primi sintomi compaiono immediatamente dopo il parto. Un aumento del clitoride va dalla sua ipertrofia insignificante alla completa formazione del pene maschile. In questo caso, le ovaie, l'utero e le tube di Falloppio si sviluppano normalmente. Il rilevamento tardivo della patologia e la mancanza di trattamento portano alla progressione della malattia. Nei ragazzi con AGS, il quadro clinico è meno pronunciato. I loro genitali alla nascita sono formati correttamente. La sindrome della pubertà prematura si manifesta clinicamente in 3-4 anni. Man mano che il ragazzo invecchia, si verifica un deterioramento della riproduzione: si sviluppa oligo o azoospermia.
  • Viene acquisita la forma atipica tardiva o post-puberale. Si sviluppa solo nelle donne che sono sessualmente attive e ha un quadro clinico scarso fino alla completa assenza di sintomi. La causa della patologia è di solito un tumore delle ghiandole surrenali. Nei pazienti con crescita accelerata, il clitoride viene ingrandito, appaiono acne, irsutismo, dismenorrea, ovaia policistica e infertilità. Con questa forma della sindrome, il rischio di aborto e morte prematura è alto. La forma atipica è difficile da diagnosticare, che è associata all'ambiguità dei sintomi e alla mancanza di disfunzione surrenalica pronunciata.

eziopatogenesi

AGS si verifica in individui con una carenza congenita dell'enzima C21 idrossilasi. Affinché la sua quantità nel corpo sia mantenuta a un livello ottimale, è necessario un gene a tutti gli effetti localizzato negli autosomi del sesto cromosoma. La mutazione di questo gene porta allo sviluppo della patologia - un aumento delle dimensioni e del deterioramento del funzionamento dello strato corticale delle ghiandole surrenali.

L'ereditarietà della sindrome viene effettuata in modo autosomico recessivo, immediatamente da entrambi i genitori. Il portatore di una sindrome del gene mutante non è clinicamente manifestato. La manifestazione della malattia è possibile solo se ci sono geni difettosi in entrambi gli autosomi della sesta coppia.

Modelli di trasmissione ereditaria della sindrome adrenogenitale:

  1. I bambini nati da genitori sani portatori del gene mutante possono ereditare iperplasia surrenale.
  2. I bambini nati da una madre sana da un padre malato sono portatori sani della malattia.
  3. I bambini nati da una madre sana da mutazioni del padre portatore, nel 50% dei casi, l'AHS farà male, e nel 50% di essi rimarranno portatori sani del gene affetto.
  4. I bambini nati da genitori malati erediteranno questa malattia nel 100% dei casi.

In casi estremamente rari, la sindrome adrenogenitale viene ereditata sporadicamente. L'insorgenza improvvisa della patologia è dovuta all'impatto negativo sul processo di formazione di cellule germinali femminili o maschili. In casi estremamente rari, i bambini malati sono nati da genitori assolutamente sani. La causa di queste anomalie può essere neoplasie surrenali e processi iperplastici nelle ghiandole.

Collegamenti patogenetici di AGS:

  • difetto del gene che codifica per l'enzima 21-idrossilasi,
  • mancanza di questo enzima nel sangue,
  • violazione della biosintesi di cortisolo e aldosterone,
  • attivazione del sistema ipotalamo-ipofisi-surrene,
  • iperproduzione di ACTH,
  • stimolazione attiva della corteccia surrenale
  • un aumento dello strato corticale dovuto alla proliferazione di elementi cellulari,
  • accumulo del precursore del cortisolo nel sangue,
  • ipersecrezione di androgeni surrenali,
  • pseudo-ermafroditismo femminile,
  • sindrome di pubertà prematura nei ragazzi.

Fattori di rischio che attivano il meccanismo della patologia:

  1. prendere potenti farmaci
  2. aumento del livello di radiazioni ionizzanti,
  3. uso a lungo termine di contraccettivi ormonali,
  4. ferita
  5. malattie intercorrenti
  6. sollecitazioni,
  7. interventi operativi.

Le cause di AHS sono esclusivamente ereditarie, nonostante l'influenza di fattori provocatori.

sintomatologia

I principali sintomi di AGS:

  • I bambini malati in tenera età sono alti e hanno una grande massa corporea. Mentre il corpo del bambino si sviluppa, il loro aspetto cambia. Già all'età di 12 anni, la crescita si ferma e il peso corporeo ritorna normale. Gli adulti si distinguono per la bassa statura e il fisico sottile.
  • Segni di iperandrogenismo: un grande pene e piccoli testicoli nei ragazzi, clitoride simile a un pene e distribuzione dei capelli maschile nelle ragazze, presenza di altri segni maschili nelle ragazze, ipersessualità, voce ruvida.
  • Crescita rapida con deformazione ossea.
  • Stato mentale instabile
  • Ipertensione persistente nei bambini e dispepsia sono segni non specifici che sono presenti in molte malattie.
  • Iperpigmentazione della pelle del bambino.
  • Crampi periodici

La forma soleggiata differisce dal corso grave ed è rara. La malattia si manifesta:

  1. succhiare lentamente
  2. diminuzione della pressione sanguigna,
  3. diarrea,
  4. vomito grave
  5. convulsioni,
  6. tachicardia,
  7. disturbo del microcircolo,
  8. perdita di peso
  9. la disidratazione,
  10. acidosi metabolica,
  11. aumentando adynamia
  12. la disidratazione,
  13. arresto cardiaco dovuto a iperkaliemia.

La forma solterare è caratterizzata da iperkaliemia, iponatriemia, ipocloremia.

La forma semplice di AGS nei ragazzi di 2 anni si manifesta:

  1. ingrandimento del pene
  2. iperpigmentazione dello scroto,
  3. oscuramento della pelle attorno all'ano,
  4. ipertricosi,
  5. l'aspetto di un'erezione
  6. con voce bassa e ruvida
  7. la comparsa di acne vulgaris,
  8. mascolinizzazione,
  9. formazione ossea accelerata,
  10. bassa statura

La forma post-puberale si manifesta nelle ragazze adolescenti:

  1. menarca in ritardo
  2. ciclo mestruale instabile con una violazione della frequenza e della durata,
  3. oligomenorrea,
  4. crescita dei capelli in luoghi atipici
  5. pelle grassa sul viso,
  6. pori dilatati ed ingranditi
  7. fisico maschile
  8. mikromastiey.

Per provocare lo sviluppo di questa forma di AHS possono aborti, aborti, gravidanza non in via di sviluppo.
Nelle ragazze, la classica forma virile dell'AGS è manifestata dalla struttura intersessuale dei genitali esterni: un grande clitoride e un'estensione dell'apertura uretrale sulla sua testa. Le grandi labbra sembrano uno scroto, sotto le ascelle e i peli pubici iniziano a crescere precocemente, i muscoli scheletrici si sviluppano rapidamente. L'AGS pronunciata non sempre determina il sesso di un neonato. Le ragazze malate assomigliano molto ai ragazzi. Non crescono ghiandole mammarie, mestruazioni assenti o irregolari.

I bambini con ACS sono nel dispensario di endocrinologi per bambini. Con l'aiuto delle moderne tecniche terapeutiche, gli esperti conducono un trattamento medico-chirurgico della sindrome, che consente al corpo del bambino di svilupparsi correttamente in futuro.

L'AHS non è una malattia mortale, anche se alcuni dei suoi sintomi deprimono psicologicamente i pazienti, il che spesso provoca depressione o esaurimento nervoso. L'individuazione tempestiva della patologia nei neonati consente ai bambini malati di adattarsi nel tempo nella società. Quando una malattia viene rilevata nei bambini in età scolare, la situazione spesso sfugge al controllo.

Misure diagnostiche

La diagnosi di AGS si basa su dati anamnestici e fenotipici, nonché sui risultati di studi ormonali. Durante un esame generale, vengono valutate la figura dei pazienti, l'altezza, la condizione degli organi genitali, il grado di distribuzione dei capelli.

Diagnosi di laboratorio:

  • Emografia e biochimica del sangue.
  • Lo studio del set cromosomico - cariotipo.
  • Lo studio dello stato ormonale utilizzando il dosaggio immunoenzimatico, che mostra il contenuto di corticosteroidi e ACTH nel siero.
  • Il dosaggio radioimmunologico determina la quantità di cortisolo nel sangue e nelle urine.
  • In casi dubbi, la diagnosi corretta consente l'analisi genetica molecolare.

Diagnostica strumentale:

  1. La radiografia delle articolazioni del polso ci consente di stabilire che l'età ossea dei pazienti è in anticipo rispetto al passaporto.
  2. All'ecografia, le ragazze si trovano nell'utero e nelle ovaie. L'ecografia delle ovaie ha un importante valore diagnostico. I pazienti trovano ovaie multifollicolari.
  3. Uno studio tomografico delle ghiandole surrenali consente di escludere il processo tumorale e determinare la patologia esistente. Nell'AGS, la ghiandola a vapore è notevolmente ingrandita, mentre la sua forma è completamente preservata.
  4. La scansione dei radionuclidi e l'angiografia sono metodi diagnostici ausiliari.
  5. Puntura di aspirazione e esame istologico del puntato con lo studio della composizione cellulare sono eseguiti in casi particolarmente gravi e avanzati.

Lo screening neonatale viene eseguito il 4 ° giorno dopo la nascita del bambino. Una goccia di sangue viene prelevata dal tallone di un neonato e applicata a una striscia reattiva. Dal risultato ottenuto dipende l'ulteriore tattica del bambino malato.

trattamento

L'AGS richiede un trattamento ormonale permanente. Per le donne adulte, la terapia sostitutiva è necessaria per la femminilizzazione, per gli uomini viene eseguita per eliminare la sterilità e per i bambini per superare le difficoltà psicologiche associate allo sviluppo precoce delle caratteristiche sessuali secondarie.

La terapia farmacologica della malattia è l'uso dei seguenti farmaci ormonali:

  • Per la correzione della funzione ormonale delle ghiandole surrenali, ai pazienti vengono prescritti farmaci glucocorticoidi - "desametasone", "prednisolone", "idrocortisone".
  • Quando aborto spontaneo prescritto "Duphaston".
  • Le preparazioni di Estrogeno-androgeni sono mostrate a donne che non stanno pianificando una gravidanza futura - «Diane-35», «Marvelon».
  • Per normalizzare la funzione ovarica, è necessario assumere contraccettivi orali con progestinici.
  • Dai farmaci non ormonali riduce l'irsutismo "Veroshpiron".

È possibile prevenire le crisi di insufficienza surrenalica aumentando la dose di corticosteroidi di 3-5 volte. Il trattamento è considerato efficace se le donne hanno un ciclo mestruale normale, l'ovulazione si è verificata e la gravidanza è iniziata.

Il trattamento chirurgico di AHS viene effettuato per le ragazze di età compresa tra 4-6 anni. Consiste nella correzione degli organi genitali esterni - la plastica della vagina, la clitorectomia. La psicoterapia è indicata per quei pazienti che non sono in grado di adattarsi nella società e non si percepiscono come una persona a tutti gli effetti.

prevenzione

Se c'è una storia di iperplasia surrenale nella storia familiare, tutte le coppie dovrebbero consultare un genetista. La diagnosi prenatale è il monitoraggio dinamico di una donna incinta a rischio per 2-3 mesi.

La prevenzione dell'AGS include:

  1. controlli regolari presso l'endocrinologo,
  2. screening dei neonati
  3. attenta pianificazione della gravidanza
  4. esame dei futuri genitori per varie infezioni,
  5. eliminazione dell'impatto di fattori minacciosi
  6. visita la genetica.

prospettiva

La tempestiva diagnosi e la terapia sostitutiva della qualità rendono la prognosi della malattia relativamente favorevole. Il trattamento ormonale precoce stimola il corretto sviluppo degli organi genitali e consente di preservare la funzione riproduttiva nelle donne e negli uomini.

Se l'iperandrogenismo persiste o non è suscettibile di correzione con farmaci corticosteroidi, i pazienti rimangono di bassa statura e presentano difetti estetici caratteristici. Violi l'adattamento psicosociale e può portare a un esaurimento nervoso. Un trattamento adeguato consente alle donne con forme classiche di AHS di rimanere incinte, sopportare e dare alla luce un bambino sano.

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e sistema ormonale

Cause e meccanismo di sviluppo della sindrome adrenogenitale

La sindrome adrenogenitale, o iperplasia surrenale congenita, è una malattia endocrina ereditaria autosomica recessiva geneticamente determinata derivante da un disturbo di sintesi nel corpo di aldosterone, cortisolo e androgeni.

Nota. Nella modalità autosomica recessiva dell'ereditarietà, la malattia si manifesta solo nello stato omozigote. Ciò significa che la malattia si sviluppa solo quando entrambi i genitori sono portatori di questo gene e il bambino lo riceve dal padre e dalla madre.

Il percorso di ereditarietà dell'iperplasia surrenale congenita. Il gene patologico è indicato da un cerchio nero.

Nella maggior parte dei casi (oltre il 95%), la causa della sintesi compromessa nel corpo di aldosterone, cortisolo e androgeni è una carenza di 21-idrossilasi. Questo enzima è un precursore nella catena di formazione di questi ormoni.

Schema di sintesi di ormoni surrenali. 21-idrossilasi è designata CYP-21.

Patogenesi della sindrome adrenogenitale

A causa della mancanza di questo enzima nel corpo c'è una carenza di aldosterone e cortisolo. Al fine di compensare la mancanza di questi ormoni, l'ormone adrenocorticotropo (stimolatore) viene attivamente sintetizzato. Agisce su tutta la corteccia surrenale, tuttavia, da allora Il deficit di CYP-21 non è stato eliminato, la sintesi procede lungo il 3 ° percorso: la formazione di androgeni (21-idrossilasi è una via indipendente).

Il risultato di tali violazioni è:

  • Ridotto livelli di aldosterone e cortisolo.
  • Androgeno in eccesso e testosterone.

Nota. L'incidenza della sindrome adrenogenitale nei neonati varia nei diversi paesi. Per gli europei, questa cifra è di 1 su 10.000-15.000 bambini. Gli ebrei hanno fino al 20% (di solito in ritardo). Gli eschimesi 1 in 200-300 neonati.

Ci sono 3 opzioni cliniche per il corso di iperplasia surrenale congenita (in base al grado di fallimento della 21-idrossilasi):

  • Forma solitaria - caratterizzata dalla quasi totale mancanza di sintesi di questo enzima.
  • Una tipica forma virile è un deficit enzimatico parziale.
  • Forma atipica (in ritardo).

Forma virile semplice o tipica

Questa forma di sindrome adrenogenitale è più pronunciata nelle ragazze. Ciò è dovuto al fatto che a causa di un deficit di 21-idrossilasi si verifica un eccesso di androgeni a livelli normali di aldosterone e cortisolo. Di conseguenza, le ragazze iniziano il processo di virilizzazione (immobilizzazione). Questo accade nel periodo embrionale a 24-25 settimane. Pertanto, i primi segni di una semplice forma di sindrome adrenogenitale nelle neonate possono essere osservati immediatamente dopo la nascita. Questi includono:

  • ipertrofia clitoridea;
  • la presenza di fusione delle grandi labbra (sutura scrotale);
  • seno urogenitale.

La gravità dell'iperandrogenismo surrenale varia da un piccolo aumento del clitoride alla completa formazione degli organi genitali maschili esterni (falso ermafroditismo).

È importante! Nonostante la formazione anormale degli organi genitali esterni, non vi è alcuna patologia con esame ecografico dell'interno (utero, ovaie).

Quando la diagnosi di iperplasia surrenale congenita è tardiva, i processi di virilizzazione continuano:

  • C'è una chiusura anticipata delle zone di crescita. Il risultato - bassa statura.
  • Eccesso di peli sul tipo maschile, e può apparire già 2-3 anni.
  • Formazione di una figura maschile (bacino stretto, spalle larghe).
  • Amenorrea.
  • Infertilità.

L'ipertricosi nelle donne con sindrome adrenogenitale può verificarsi nella zona del mento, e vi è anche un'eccessiva crescita dei peli del labbro superiore, linea bianca dell'addome, cosce, glutei.

La sindrome adrenogenitale nei ragazzi ha un quadro clinico meno pronunciato. Alla nascita, non si osservano anomalie dello sviluppo. I genitali esterni ed interni sono formati correttamente.

I primi sintomi di ansia possono essere la comparsa precoce delle caratteristiche sessuali secondarie (un aumento delle dimensioni del pene, l'aspetto dei peli corporei). Inizia una pubertà falsa prematura. L'età di 3-4 anni, a volte forse prima. Le zone di crescita ossea, come le ragazze, chiudono presto: dai 9 ai 10 anni. La funzione riproduttiva è più spesso conservata, ma possono svilupparsi oligo- o azoospermia.

Nota. La diagnosi di iperandrogenismo della genesi surrenalica e, di conseguenza, lo sviluppo della forma virile della malattia si verifica nelle ragazze sotto i 2 anni, in ragazzi di 3-4 anni.

Forma solitaria della sindrome adrenogenitale

Questa forma è la più pericolosa per la vita di tutte le varianti del decorso dell'iperplasia surrenale congenita, dal momento che in assenza di una diagnosi tempestiva e di un trattamento adeguato, il bambino muore durante il primo mese di vita. Nella patogenesi della malattia si trova la completa assenza dell'enzima 21-idrossilasi, con conseguente sviluppo di deficit di aldosterone e cortisolo. Il risultato - l'assenza di normale riassorbimento nei tubuli dei reni, minzione eccessiva.

I primi sintomi di ansia possono comparire nella seconda settimana di vita di un bambino. Questo può essere letargia, sonnolenza, adynamia nel comportamento. Minzione abbondante, rigurgito, vomito. Diminuzione dell'appetito

Dopo 2-3 giorni dall'inizio della manifestazione clinica della malattia, compaiono i sintomi di disidratazione e lo sviluppo dell'acidosi metabolica

La morte si verifica dallo sviluppo di insufficienza surrenalica acuta e shock.

Forma atipica (tarda) di iperplasia surrenale congenita

La forma più comune di sindrome adrenogenitale. Il quadro clinico è molto scarso. Prima della pubertà, c'è spesso una completa assenza di sintomi. A volte dicono:

  • qualche accelerazione della crescita;
  • l'età ossea è più avanzata di quella biologica;
  • nelle ragazze, un leggero aumento del clitoride;
  • nei ragazzi, la crescita del pene senza aumentare le dimensioni dei testicoli.

Alla pubertà, si verificano i seguenti sintomi:

  • relativamente precoce: per le ragazze di 8-9 anni, per i ragazzi di 9-10 anni;
  • la comparsa di acne;
  • irsutismo (crescita dei peli di tipo maschile) nelle ragazze;
  • disfunzione mestruale;
  • ovaie policistiche;
  • infertilità;
  • aborto spontaneo.

Nota. L'incidenza delle forme tardive di iperplasia surrenale congenita in molti paesi europei (Italia, Spagna) e in alcune nazionalità varia da 1 a 30 a 1 per 1000 abitanti.

diagnostica

Per la diagnosi della sindrome adrenogenitale vengono condotti numerosi studi e analisi.

Lo studio inizia con la raccolta dell'anamnesi (ci sono stati casi di questa malattia in genitori, parenti, fratelli, sorelle).

La prossima è un'ispezione esterna. In questo caso viene valutata la figura, l'altezza, la condizione degli organi genitali esterni e interni, il grado di distribuzione dei capelli.

Scala per misurare il sovrappeso nelle donne. In base ai risultati dell'ispezione visiva, a ciascuna regione viene assegnato un determinato numero di punti a seconda del grado di sviluppo dei capelli. Un punteggio superiore a 8 è considerato patologia.

Per confermare la sindrome adrenogenitale, vengono eseguiti una serie di test ormonali. Questi includono l'analisi del 17-idrossiprogesterone. Un aumento del livello di questo ormone superiore a 15 nmol / l è un criterio diagnostico per l'iperplasia surrenale congenita.

Per diagnosticare la forma che perde il sale, viene effettuato uno studio del livello di renina nel sangue.

Nota. A volte in violazione della formazione degli organi genitali esterni c'è una difficoltà nel determinare il sesso del bambino. Per questo, viene eseguita un'analisi genetica per stabilire il cariotipo.

trattamento

Trattamento della sindrome adrenogenitale per la vita. L'obiettivo è condurre una terapia sostitutiva. Idrocortisone o prednisone è comunemente usato. I dosaggi sono scelti dal dottore singolarmente.

In caso di comparsa di una forma che perde il sale, oltre ai glucocorticosteroidi, vengono prescritti anche analoghi degli ormoni mineralcorticoidi (fludrocortisone).

Questo farmaco è prescritto nel periodo neonatale con una successiva riduzione della dose e l'abolizione completa del farmaco.

Oltre al trattamento conservativo, a volte usano la chirurgia. Molto spesso questa è la correzione degli organi genitali esterni nelle ragazze: la rimozione di un clitoride ingrandito, la correzione del seno urogenitale, la formazione della vagina.

Con il trattamento tempestivo iniziato, la prognosi per la vita di tali pazienti è favorevole. Poiché la terapia sostitutiva precoce consente di stimolare il corretto sviluppo degli organi genitali sia nei ragazzi che nelle ragazze, la prognosi è favorevole rispetto alla preservazione della funzione riproduttiva.

Sindrome adrenogenitale: una malattia nel neonato

Questa patologia è caratterizzata da deviazioni nella struttura e nel funzionamento dei genitali. L'origine della malattia non è stata ancora stabilita, ma i medici ritengono che la sindrome si sviluppi a causa dell'eccessiva produzione di androgeni da parte della corteccia surrenale. La malattia può essere causata da vari tumori o iperplasia delle ghiandole congenite.

Cos'è la sindrome adrenogenitale

L'iperplasia surrenale congenita è il tipo più comune di patologie verbalizzanti. La sindrome adrenogenitale è una malattia conosciuta nella medicina mondiale come la sindrome di Apera-Gama. Il suo sviluppo è associato ad un aumento della produzione di androgeni e ad una marcata diminuzione del livello di cortisolo e aldosterone, la cui causa è la disfunzione congenita della corteccia surrenale.

Le conseguenze di una deviazione possono essere gravi per un neonato, poiché la corteccia surrenale è responsabile della produzione di un'enorme quantità di ormoni che regolano il lavoro della maggior parte dei sistemi corporei. Come risultato della patologia nel corpo del bambino (questo può essere osservato sia nei ragazzi che nelle ragazze), ci sono troppi ormoni maschili e pochissimi quelli femminili.

Tipo di eredità

Ogni forma della malattia è associata a disturbi genetici: di norma, le anomalie sono di natura ereditaria e passano da entrambi i genitori a un bambino. Più raramente, il tipo di ereditarietà della sindrome adrenogenitale è sporadico - si verifica all'improvviso durante la formazione di un uovo o uno spermatozoo. L'ereditarietà della sindrome adrenogenitale si manifesta in modo autosomico recessivo (quando entrambi i genitori sono portatori del gene patologico). A volte la malattia colpisce bambini in famiglie sane.

La sindrome adrenogenitale (AHS) è caratterizzata dai seguenti schemi che influenzano la probabilità di colpire un bambino:

  • se i genitori sono sani, ma entrambi sono portatori del gene di carenza di StAR, c'è il rischio che il neonato soffra di iperplasia surrenale congenita;
  • se a una donna oa un uomo è stata diagnosticata la sindrome e il secondo partner ha una genetica normale, allora tutti i bambini della loro famiglia saranno sani, ma diventeranno portatori della malattia;
  • se uno dei genitori è malato e il secondo è portatore di patologia adrenogenetica, allora metà dei bambini della famiglia sarà malata, e l'altra metà porterà una mutazione nel corpo;
  • se entrambi i genitori hanno la malattia, tutti i loro bambini avranno deviazioni simili.

forma

La malattia androgenetica è suddivisa condizionalmente in tre tipi: viril semplice, salt-lose e post-puberale (non classico). Le varietà hanno serie differenze, quindi ogni paziente richiede una diagnosi dettagliata. Come sono le forme della sindrome adrenogenitale:

  1. Forma virile È caratterizzato dall'assenza di segni di insufficienza surrenalica. I restanti sintomi di AGS sono presenti in pieno. Questo tipo di patologia viene diagnosticata molto raramente nei neonati, più spesso negli adolescenti (maschi e femmine).
  2. Tipo di generatore. Viene diagnosticato esclusivamente nei neonati durante le prime settimane / mesi di vita. Nelle ragazze si osserva pseudo-ermafroditismo (gli organi genitali esterni sono simili agli organi maschili e gli organi interni sono femminili). Nei ragazzi, la sindrome da perdita di sale è espressa come segue: il pene ha una dimensione sproporzionatamente grande rispetto al vitello e la pelle dello scroto ha una pigmentazione specifica.
  3. Aspetto non classico. La patologia è caratterizzata dalla presenza di sintomi poco chiari e l'assenza di disfunzione surrenalica marcata, che complica notevolmente la diagnosi di AHS.

Sindrome adrenogenitale - cause

La disfunzione congenita delle ghiandole surrenali è spiegata solo dalla manifestazione di una malattia ereditaria, pertanto, è impossibile acquisire nel corso della vita o essere infettati da tale patologia. Di regola, la sindrome si manifesta nei neonati, ma raramente l'AGS viene diagnosticata nei giovani di età inferiore ai 35 anni. Allo stesso tempo, fattori come la somministrazione di potenti farmaci, l'aumento del background di radiazioni e gli effetti collaterali dei contraccettivi ormonali possono attivare il meccanismo della patologia.

Qualunque sia lo stimolo per lo sviluppo della malattia, le cause della sindrome adrenogenitale sono ereditarie. La previsione è la seguente:

  • se la famiglia ha almeno un genitore sano, il bambino rischia di nascere senza patologia;
  • in una coppia in cui un portatore e l'altro sono malati di AGS nel 75% dei casi nascerà un bambino malato;
  • nei portatori del gene, il rischio di avere un figlio malato è del 25%.

sintomi

L'AHS non è una malattia mortale, ma alcuni dei suoi sintomi causano un grave disagio psicologico a una persona e spesso portano a un esaurimento nervoso. Quando diagnosticano una patologia in un neonato, i genitori hanno il tempo e l'opportunità di aiutare il bambino con un adattamento sociale, e se la malattia viene rilevata in età scolare o successiva, la situazione può sfuggire al controllo.

Per stabilire la presenza di AGS può solo dopo aver effettuato l'analisi genetica molecolare. I sintomi della sindrome adrenogenitale, che indicano la necessità di una diagnosi sono:

  • pigmentazione non standard della pelle del bambino;
  • aumento costante della pressione sanguigna;
  • bassa crescita inadatta all'età del bambino (a causa del rapido completamento della produzione dell'ormone corrispondente, la crescita si interrompe precocemente);
  • convulsioni periodiche;
  • Problemi digestivi: vomito, diarrea, grave formazione di gas;
  • le ragazze hanno labbra, il clitoride è sottosviluppato o, al contrario, ha aumentato le dimensioni;
  • nei ragazzi, i genitali esterni sono sproporzionatamente grandi;
  • le ragazze con ASD hanno problemi con le mestruazioni, la concezione di un bambino (l'infertilità spesso accompagna la malattia), il rilevamento del feto;
  • le pazienti di sesso femminile hanno spesso una crescita dei peli del corpo maschile, inoltre si osserva una crescita della barba e dei baffi.

Sindrome adrenogenitale nei neonati

La malattia può essere rilevata in una fase precoce dei neonati a causa dello screening neonatale 4 giorni dopo la nascita. Durante il test, una goccia di sangue dal tallone del bambino viene applicata sulla striscia reattiva: se la reazione è positiva, il bambino viene trasferito in un dispensatore endocrinologico e viene eseguita una diagnosi ripetuta. Dopo aver confermato la diagnosi, inizia il trattamento di AHS. Se la sindrome adrenogenitale viene diagnosticata precocemente nei neonati, allora la terapia è semplice: in caso di rilevamento tardivo della patologia adrenogenetica, aumenta la complessità del trattamento.

Nei ragazzi

La malattia nei bambini maschi si sviluppa, di solito con due o tre anni di età. C'è uno sviluppo fisico potenziato: i genitali sono ingranditi, si verifica una crescita attiva dei capelli, cominciano a comparire le erezioni. Allo stesso tempo, i testicoli rimangono indietro nella crescita e in futuro smettono completamente di svilupparsi. Come nelle ragazze, la sindrome adrenogenitale nei ragazzi è caratterizzata da una crescita attiva, ma non dura a lungo e, di conseguenza, la persona rimane ancora bassa e tozza.

Nelle ragazze

La patologia nelle ragazze è spesso espressa immediatamente alla nascita nella forma virile. Falso ermafroditismo femminile, caratteristico di AGS, è caratterizzato da un aumento delle dimensioni del clitoride, con l'apertura dell'uretra direttamente sotto la sua base. Labia in questo caso assomiglia a uno scroto maschile diviso in forma (il seno urogenitale non è diviso nella vagina e nell'uretra, ma si arresta nello sviluppo e si apre sotto il clitoride simile al pene).

Non di rado, la sindrome adrenogenitale nelle ragazze è così pronunciata che alla nascita di un bambino è difficile determinarne immediatamente il sesso. Nel periodo di 3-6 anni, il bambino cresce attivamente i capelli sulle gambe, i peli pubici, la schiena e la ragazza sembra molto simile al ragazzo. I bambini con ASD crescono molto più velocemente dei loro pari sani, ma il loro sviluppo sessuale presto si ferma completamente. Mentre le ghiandole mammarie rimangono piccole e le mestruazioni sono completamente assenti o appaiono irregolari a causa del fatto che le ovaie sottosviluppate non riescono a svolgere pienamente le loro funzioni.

Diagnosi della sindrome adrenogenitale

È possibile identificare la malattia con l'aiuto di moderni studi di background ormonale e mediante ispezione visiva. Il medico prende in considerazione dati anamnestici e fenotipici, ad esempio, la crescita dei capelli in luoghi atipici per una donna, sviluppo della ghiandola mammaria, tipo di corpo maschile, aspetto generale / salute della pelle, ecc. L'AGS si sviluppa a causa della carenza di 17-alfa idrossilasi, quindi traccia il livello degli ormoni DEA-C e DEA, che sono i precursori del testosterone.

La diagnosi include anche un'analisi delle urine per la determinazione dell'indicatore 17-cc. L'analisi biochimica del sangue consente di impostare il livello degli ormoni 17-SNP e DEA-C nel corpo del paziente. La diagnosi completa, inoltre, comporta lo studio dei sintomi dell'iperandrogenismo e di altri disturbi del sistema endocrino. Allo stesso tempo, gli indicatori vengono controllati due volte, prima e dopo il test con glucocorticosteroidi. Se, durante l'analisi, il livello degli ormoni si riduce al 75% o più per cento, ciò indica che la produzione di androgeni avviene esclusivamente attraverso la corteccia surrenale.

Oltre ai test ormonali, la diagnosi di sindrome adrenogenitale comprende l'ecografia delle ovaie, in cui il medico determina l'anovulazione (può essere rilevato se si osservano follicoli di diversi livelli di maturità, non superiori ai volumi preovulatori). In tali casi, le ovaie sono ingrandite, ma il volume dello stroma è normale e non ci sono follicoli sotto la capsula degli organi. Solo dopo un esame completo e la conferma della diagnosi inizia il trattamento della sindrome adrenogenitale.

Sindrome adrenogenitale - trattamento

L'ABC non è una patologia fatale con esito fatale, quindi la probabilità di sviluppare cambiamenti irreversibili nel corpo del paziente è estremamente ridotta. Tuttavia, il trattamento moderno della sindrome adrenogenitale non può vantare la sua efficacia ed efficienza. I pazienti con tale diagnosi sono costretti a prendere preparazioni ormonali per la vita al fine di compensare la carenza degli ormoni del gruppo dei glucocorticosteroidi e combattere la sensazione di inferiorità.

Le prospettive di tale terapia rimangono inesplorate, ma ci sono dati che indicano un'alta probabilità di sviluppo di concomitanti patologie AGS del cuore, delle ossa, dei vasi sanguigni, degli organi del tratto gastrointestinale, delle malattie oncologiche. Questo spiega la necessità di effettuare esami regolari per le persone con disfunzione della ghiandola surrenale - fare una radiografia delle ossa, un elettrocardiogramma, un'ecografia del peritoneo, ecc.

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Le informazioni presentate nell'articolo sono solo a scopo informativo. I materiali dell'articolo non richiedono auto-trattamento. Solo un medico qualificato può diagnosticare e consigliare il trattamento in base alle caratteristiche individuali di un particolare paziente.

Sindrome adrenogenitale

La sindrome adrenogenitale è una malattia ereditaria delle ghiandole surrenali in cui la steroidogenesi è compromessa a causa del fallimento funzionale degli enzimi. Manifestata dalla virilizzazione dei genitali, dal fisico virile, dal sottosviluppo del seno, dall'irsutismo, dall'acne, dall'amenorrea o dall'oligomenorrea, dall'infertilità. Nel corso della diagnostica, vengono determinati i livelli di 17-idrossiprogesterone, 17-chetosteroidi, androstenedione, ACTH e viene eseguita l'ecografia delle ovaie. Ai pazienti viene prescritta una terapia ormonale sostitutiva con glucocorticoidi e mineralcorticoidi, estrogeni in combinazione con androgeni o progestinici di nuova generazione. Se necessario, eseguire la chirurgia plastica degli organi genitali.

Sindrome adrenogenitale

La sindrome adrenogenitale, o disfunzione congenita (iperplasia) della corteccia surrenale, è la più comune delle malattie ereditarie. La prevalenza della patologia differisce tra i rappresentanti di diverse nazionalità. Le varianti classiche di AGS nelle persone della razza caucasica si trovano con una frequenza di 1:14 000 bambini, mentre tra gli eschimesi dell'Alaska questo indicatore è 1: 282. L'incidenza tra gli ebrei è significativamente più alta. Pertanto, la forma non classica del disturbo adrenogenitale si trova nel 19% delle persone di nazionalità ebraica del gruppo Ashkenazi. La patologia viene trasmessa in modo autosomico recessivo. La probabilità di avere un bambino con questa sindrome con un portatore del gene patologico in entrambi i genitori raggiunge il 25%, nel portatore e nel matrimonio del paziente - il 75%. Se uno dei genitori ha il DNA completo, le manifestazioni cliniche della sindrome nei bambini non si sviluppano. In presenza di ADF nel padre e nella madre, anche il bambino sarà malato.

Cause della sindrome adrenogenitale

Nei pazienti con iperplasia surrenale ereditaria, un difetto genetico si manifesta con l'incoerenza dei sistemi enzimatici coinvolti nella secrezione degli ormoni steroidei. Nel 90-95% dei casi, la patologia si verifica quando un gene è danneggiato, che è responsabile della sintesi di 21-idrossilasi, un enzima che influenza la formazione di cortisolo. In altri casi clinici, a causa di un difetto del DNA, la produzione di altri enzimi che prevedono la steroidogenesi viene interrotta - Star / 20,22-desmolasi, 3-β-idrossi-steroid deidrogenasi, 17-α-idrossilasi / 17,20-liasi, 11-β-idrossilasi, Ossidoriduttasi P450 e aldosterone sintetasi.

Nei pazienti con segni di sindrome virilizzante invece del gene attivo CYP21-B nel braccio corto del 6o autosoma c'è uno pseudogeno funzionalmente incapace di CYP21-A. La struttura di queste sezioni della catena del DNA è largamente omologa, il che aumenta la probabilità di conversione genica nella meiosi, con il movimento di una sezione di un gene normale in uno pseudogeno o la cancellazione del CYP21-B. Apparentemente, questi meccanismi spiegano l'esistenza di forme latenti della malattia, che debuttano nella pubertà o nel periodo postpubertal. In questi casi, i segni clinici di patologia diventano evidenti dopo i carichi che riducono la corteccia surrenale: gravi malattie, ferite, avvelenamenti, effetti delle radiazioni, un lungo periodo di intenso lavoro, situazioni psicologicamente tese, ecc.

patogenesi

Il meccanismo di sviluppo della variante più comune della sindrome adrenogenitale con un difetto del gene CYP21-B è il principio del feedback. Il suo collegamento iniziale è la carenza di steroidi - cortisolo e aldosterone. Il fallimento dei processi di idrossilazione è accompagnato da una transizione incompleta del 17-idrossiprogesterone e del progesterone a 11-desossicortisolo e deossicorticosterone. Di conseguenza, la secrezione di cortisolo si riduce e per compensare questo processo nella ghiandola pituitaria, la sintesi di ACTH, un ormone che causa iperplasia compensatoria della corteccia surrenale, viene stimolata a stimolare la produzione di corticosteroidi.

In parallelo, la sintesi di androgeni aumenta e compaiono segni visibili della loro influenza su tessuti e organi sensibili. Con una moderata diminuzione dell'attività dell'enzima, l'insufficienza mineralcorticoide non si sviluppa, poiché il fabbisogno di aldosterone del corpo è quasi 200 volte inferiore al cortisolo. Solo un profondo difetto genetico causa sintomi clinici severi, che si manifestano sin dalla tenera età. La patogenesi dello sviluppo della malattia in violazione della struttura di altri segmenti di DNA è simile, ma il punto di partenza sono i disturbi in altri legami di steroidogenesi.

classificazione

La sistematizzazione di varie forme di iperplasia virilizzante delle ghiandole surrenali si basa sulle caratteristiche del quadro clinico della malattia, sulla gravità del difetto genetico e sul momento in cui compaiono i primi segni patologici. La gravità del disturbo è direttamente correlata al grado di danno al DNA. Gli specialisti nel campo dell'endocrinologia distinguono i seguenti tipi di sindrome adrenogenitale:

  • Solteryayuschy. La variante più grave della patologia, manifestata nel primo anno di vita di un bambino da gravi violazioni della struttura degli organi genitali esterni nelle ragazze e il loro aumento nei ragazzi. L'attività di 21-idrossilasi non supera l'1%. Una significativa violazione della steroidogenesi porta a gravi disturbi somatici - vomito, diarrea, convulsioni, eccessiva pigmentazione della pelle. Senza trattamento, questi bambini muoiono in tenera età.
  • Virilny semplice. Il decorso della malattia è meno grave rispetto alla variante che perde il sale. Predominano le manifestazioni dello sviluppo anormale dei genitali nelle femmine, l'aumento delle dimensioni nei maschi. I segni di insufficienza surrenale sono assenti. Il livello di attività 21-idrossilasi è ridotto all'1-5%. Con l'età, i pazienti aumentano i segni di virilizzazione a causa dell'azione stimolante degli androgeni.
  • Non classico (post puberale). La forma più favorevole di AHS, i cui evidenti segni si manifestano nella pubertà e nell'età riproduttiva. I genitali esterni hanno una struttura normale, il clitoride nelle donne e il pene negli uomini può essere ingrandito. La funzionalità di 21-idrossilasi è ridotta al 20-30%. La malattia viene rilevata per caso durante l'esame a causa di infertilità o disfunzione mestruale.

Solerare e semplici tipi virili di disturbi adrenogenitali appartengono alla categoria di patologia prenatale, che si forma in utero e si manifesta dal momento della nascita. Con un difetto nella struttura di altri geni, si osservano varianti più rare della malattia: ipertensiva - classica (congenita) e non classica (tardiva), ipertermica, lipidica, con manifestazioni principali di irsutismo.

I sintomi della sindrome adrenogenitale

Nelle forme prenatali della malattia (semplice viril e sale-perdente), il principale sintomo clinico è la virilizzazione visibile dei genitali. Le ragazze appena nate mostrano segni di pseudoermafroditismo femminile. Il clitoride è grande o a forma di pene, il vestibolo della vagina è profondo, il seno urogenitale si forma, le grandi labbra e le labbra sono ingrandite, il perineo è alto. I genitali interni sono sviluppati normalmente. Nei ragazzi, il pene è ingrandito e lo scroto è iperpigmentato. Inoltre, in caso di un disturbo adrenogenitale solitario, i sintomi di insufficienza surrenalica con gravi disturbi somatici che sono spesso incompatibili con la vita (diarrea, vomito, convulsioni, disidratazione, ecc.), Che si manifestano a partire da 2-3 settimane di età, sono espressi.

Nelle ragazze con AHS virale semplice, mentre maturano, i segni di virilizzazione aumentano, si forma un corpo displastico. A causa dell'accelerazione dei processi di ossificazione del paziente, sono caratterizzati da bassa statura, spalle larghe, bacino stretto e arti corti. Le ossa tubolari sono enormi. La pubertà inizia presto (fino a 7 anni) e procede con lo sviluppo delle caratteristiche sessuali maschili secondarie. C'è un aumento del clitoride, una diminuzione del timbro della voce, un aumento della forza muscolare, la formazione della forma della cartilagine tiroide cricoide tipica degli uomini. Il petto non cresce, manca il menarca.

Meno specifici sono i sintomi clinici nelle forme non classiche della sindrome virilizzante che si sono manifestate nella pubertà e dopo carichi stressanti (aborto spontaneo in gravidanza, aborto medico, chirurgia, ecc.). Di solito, i pazienti ricordano di avere una leggera crescita di peli sotto le ascelle e la pelle pubica quando erano ancora a scuola. Successivamente, i segni di irsutismo si sono sviluppati con la crescita del pelo lungo il labbro superiore, lungo la linea bianca dell'addome, nello sterno, nella zona nipple-areolare. Le donne con AHS lamentano acne persistente, porosità e pelle grassa.

Menarche arriva tardi - da 15-16 anni. Il ciclo mestruale è instabile, gli intervalli tra le mestruazioni raggiungono 35-45 giorni o più. Spotting durante le mestruazioni è scarsa. Le ghiandole mammarie sono piccole. Il clitoride è leggermente aumentato. Tali ragazze e donne possono avere un bacino alto e stretto, spalle larghe. Secondo le osservazioni degli specialisti nel campo dell'ostetricia e della ginecologia, più tardi si sviluppano i disturbi adrenogenitali, meno visibili sono i segni esterni caratteristici degli uomini, e più spesso la rottura del ciclo mensile diventa il sintomo principale. Con difetti genetici più rari, il paziente può lamentare un aumento della pressione sanguigna o, al contrario, ipotensione con basse prestazioni e frequenti mal di testa, iperpigmentazione cutanea con sintomi di virilizzazione minimi.

complicazioni

La principale complicazione della sindrome adrenogenitale, di cui i pazienti si riferiscono ai ginecologi ostetrici, è la sterilità persistente. Prima si manifestava la malattia, minori erano le probabilità di rimanere incinta. Con una significativa carenza enzimatica e le manifestazioni cliniche della semplice sindrome virilizzante, la gravidanza non si verifica affatto. Le pazienti in stato di gravidanza con forme puberali e post-puberali hanno aborti spontanei nel primo periodo. L'insufficienza cervicale funzionale è possibile alla nascita. Tali donne sono più inclini al verificarsi di disturbi psico-emotivi - una tendenza alla depressione, comportamenti suicidari, manifestazioni di aggressività.

diagnostica

La diagnosi di tipi prenatali di AGS con cambiamenti caratteristici negli organi genitali non è difficile e viene effettuata immediatamente dopo il parto. Nei casi dubbi, il cariotipo viene utilizzato per confermare il cariotipo femminile (46XX). La ricerca diagnostica acquisisce maggiore importanza nel debutto clinico tardivo o nel flusso latente con manifestazioni esterne minime di virilizzazione. In tali situazioni, i seguenti metodi di laboratorio e strumentali sono utilizzati per identificare la sindrome adrenogenitale:

  • Progesterone di livello 17-OH. Un'alta concentrazione di 17-idrossiprogesterone, che è un precursore del cortisolo, è un sintomo chiave del deficit di 21-idrossilasi. Il suo contenuto è aumentato di 3-9 volte (da 15 nmol / l e superiori).
  • Profilo steroide (17-cs). L'aumento del livello di 17-chetosteroidi nelle urine delle donne di 6-8 volte indica un alto contenuto di androgeni prodotti dalla corteccia surrenale. Quando si eseguono campioni di prednisolone, la concentrazione di 17-KS viene ridotta del 50-75%.
  • Il contenuto di androstenedione nel siero. L'aumento delle prestazioni di questo metodo altamente specifico di diagnosi di laboratorio conferma l'aumento della secrezione dei precursori degli ormoni sessuali maschili.
  • Livello ACTH nel sangue. Per le forme classiche della malattia, l'ipersecrezione compensatoria dell'ormone adrenocorticotropo con la ghiandola pituitaria anteriore è caratteristica. Pertanto, con la sindrome da disfunzione virilizzante, l'indice è elevato.
  • Ultrasuoni delle ovaie. Nella corteccia, i follicoli sono determinati in diversi stadi di maturazione, non raggiungendo dimensioni preovulatorie. Le ovaie possono essere leggermente ingrossate, ma la crescita dello stroma non viene osservata.
  • Misurazione della temperatura basale. La curva della temperatura è tipica del ciclo anovulatorio: la prima fase è allungata, la seconda è accorciata a causa della mancanza di un corpo luteo, che non si forma a causa della mancanza di ovulazione.

Una maggiore concentrazione di renina nel plasma sanguigno è anche caratteristica della variante con perdita di AGS. La diagnosi differenziale dei disturbi adrenogenitali che si manifestano negli anni puberali e in età fertile viene effettuata con sindrome dell'ovaio policistico, androblastoma ovarico, androsteromi surrenali, sindrome virile di origine ipotalamica ed irsutismo costituzionale. Nei casi difficili, endocrinologi, urologi e genetisti sono attratti dalla diagnostica.

Trattamento della sindrome adrenogenitale

Il modo principale per correggere la disfunzione virale surrenale è la terapia ormonale sostitutiva, che compensa la carenza di glucocorticoidi. Se una donna con AGS nascosta non ha piani riproduttivi, le manifestazioni cutanee di iperandrogenismo sono insignificanti e gli ormoni ritmici mensili non vengono utilizzati. In altri casi, la scelta del trattamento dipende dalla forma della patologia endocrina, dai sintomi principali e dal grado della sua gravità. Spesso, la nomina di farmaci glucocorticoidi integra altri metodi medici e chirurgici, selezionati in base a uno scopo terapeutico specifico:

  • Trattamento di sterilità Se ci sono piani per il parto, una donna sotto il controllo di ormoni androgeni assume glucocorticoidi fino a quando il ciclo mensile ovulatorio è completamente ripristinato e si verifica una gravidanza. Nei casi resistenti vengono anche prescritti stimolanti per l'ovulazione. Al fine di evitare aborto, la terapia ormonale continua fino alla 13a settimana del periodo gestazionale. Gli estrogeni sono raccomandati anche nel primo trimestre e gli analoghi del progesterone, che non hanno un effetto androgenico, sono raccomandati in II-III.
  • Correzione delle mestruazioni irregolari e virilizzazione. Se il paziente non sta pianificando una gravidanza, ma lamenta un disturbo mestruale, irsutismo, acne, è preferibile avere effetti estrogenici e antiandrogenici e contraccettivi orali contenenti l'ultima generazione di gestageni. L'effetto terapeutico si ottiene in 3-6 mesi, tuttavia, alla fine del trattamento in assenza di terapia ormonale sostitutiva, ricompaiono i segni di iperandrogenismo.
  • Trattamento di forme congenite di AHS. Alle ragazze con segni di falso ermafroditismo viene somministrata un'adeguata terapia ormonale e si esegue la correzione chirurgica della forma degli organi genitali - clitherotomia, introitoplastica (dissezione del seno urogenitale). In caso di disturbi adrenogenitali solitari, oltre ai glucocorticoidi, sotto il controllo dell'attività della renina, i mineralcorticoidi vengono prescritti con un aumento delle dosi terapeutiche in caso di malattie intercorrenti.

Alcune difficoltà nella gestione del paziente si verificano nei casi in cui la malattia non viene diagnosticata nell'ospedale ostetrico e la ragazza con grave virilizzazione dei genitali è registrata e allevata da ragazzo. Nella decisione di ripristinare l'identità di genere femminile, la chirurgia plastica e la terapia ormonale completano il supporto psicoterapeutico. La decisione di preservare il maschio civile e rimuovere l'utero con appendici viene presa in casi eccezionali su insistenza dei pazienti, ma questo approccio è considerato erroneo.

Prognosi e prevenzione

La prognosi per la rilevazione tempestiva della sindrome adrenogenitale e della terapia adeguatamente selezionata è favorevole. Anche nei pazienti con virilizzazione significativa dei genitali dopo la chirurgia plastica, sono possibili la vita sessuale normale e il parto naturale. La terapia ormonale sostitutiva in qualsiasi forma di AGS contribuisce alla rapida femminilizzazione - lo sviluppo delle ghiandole mammarie, l'apparizione delle mestruazioni, la normalizzazione del ciclo ovarico, il ripristino della funzione generativa. La prevenzione della malattia viene effettuata nella fase di pianificazione della gravidanza.

Se sono stati osservati casi di una patologia simile nel genere, viene indicata una consultazione genetica. Testare l'ACTH per entrambi i coniugi rende possibile diagnosticare il carrello eterozigote o forme latenti di disturbo adrenogenitale. In gravidanza, la sindrome può essere rilevata dai risultati di un'analisi genetica delle cellule di villi corionici o del contenuto di liquido amniotico, ottenuto con il metodo dell'amniocentesi. Lo screening neonatale, condotto il 5 ° giorno dopo la nascita, ha lo scopo di identificare elevate concentrazioni di 17-idroprogesterone per una rapida scelta di tattiche terapeutiche.

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