Principale / Ghiandola pituitaria

Sindrome di ACTH ectopica

La sindrome da ACTH ectopica è dovuta all'aumentata secrezione di ormone adrenocorticotropo (ACTH) e / o ormone rilasciante corticotropina (CRH). Quando si verifica un'eccessiva secrezione di questi ormoni, vi è un aumento della stimolazione della corteccia surrenale, che porta ad un aumento della produzione di ormoni della corteccia surrenale (glucocorticoidi e androgeni).

Secondo il meccanismo d'azione, la sindrome ectopica dell'ACTH assomiglia alla malattia di Itsenko-Cushing, di cui ho parlato nell'articolo "La malattia di Itsenko-Cushing", ma la principale differenza è la fonte della sintesi di ACTH e / o CRH.

Nella malattia di Itsenko-Cushing, una fonte di eccessiva secrezione di ACTH è l'adenoma pituitario, e nella sindrome da ACTH ectopica, organi e tessuti che non sono correlati alla ghiandola pituitaria. Questi possono essere altri organi endocrini o non endocrini.

Epidemiologia della sindrome ectopica dell'ACTH

La malattia fu descritta per la prima volta nel 1928 in un paziente con carcinoma polmonare che presentava sintomi di ipercorticismo. Una ghiandola surrenale allargata è stata trovata durante l'autopsia.

Sono descritti anche i tumori che sintetizzano non solo l'ACTH, ma anche altri ormoni. Ad esempio, alti livelli di prolattina, ormone paratiroideo, calcitonina. Ma la sindrome ectopica ACTH più comune.

I più comuni prodotti ACTH ectopici si trovano nel cancro del polmone (50% di tutti i casi), carcinoide polmonare (10%), tumori pancreatici (10%).

Inoltre, questa sindrome si verifica nel carcinoma midollare della tiroide, nel feocromocitoma, nel cancro delle ovaie, nei testicoli, nella prostata, nell'esofago, nello stomaco e nell'intestino crasso. La sindrome ectopica dell'ACTH rappresenta il 15% di tutti i casi di ipercorticismo. Più comune negli uomini, specialmente i fumatori.

Che cosa significa il termine incomprensibile "feocromocitoma" nell'articolo "Tutto ciò che devi sapere sul feocromocitoma".

Sintomi della sindrome ectopica dell'ACTH

Le manifestazioni della sindrome ectopica dell'ACTH presentano vari gradi di ipercorticismo. Se il tumore primario cresce rapidamente, si sviluppa la tipica sindrome di Itching-Cushing.

Un sintomo caratteristico della sindrome ectopica dell'ACTH è l'iperpigmentazione della pelle e delle mucose, che è associata ad un aumento del contenuto di ACTH.

Per la maggior parte dei pazienti, i sintomi dell'ipercorticismo non sono caratteristici. Non hanno un'obesità caratteristica, ma al contrario, la cachessia si sviluppa. In questo caso, i sintomi predominanti sono la debolezza muscolare, iperpigmentazione della pelle e delle mucose, ipopotassiemia, ipertensione arteriosa, diabete steroideo.

I sintomi dei prodotti ACTH ectopizzati possono svilupparsi rapidamente (per diversi mesi) o lentamente (per diversi anni). Insieme con le manifestazioni di ipercortisolismo nei pazienti ci sono segni caratteristici del processo tumorale.

Diagnosi della sindrome ectopica dell'ACTH

Se si sospetta una sindrome ectopica dell'ACTH, viene stabilita una determinazione dell'escrezione giornaliera di cortisolo libero nelle urine sulla base di reclami ed esami. Quando si ottiene un alto contenuto di cortisolo nelle urine, viene eseguito un piccolo test con desametasone. Nell'articolo "A chi e come viene eseguito il test del desametasone", ho scritto a riguardo.

Per la sindrome ectopica ACTH è caratterizzata da un piccolo test desametasone negativo, che è un'indicazione per un grande test desametasone.

Con la sindrome ectopica dell'ACTH, il test sarà negativo. Quindi viene assegnata la definizione di ACTH nel sangue. La secrezione di ACTH in questa malattia avviene a ritmo alterato. ACTH supera la norma di 2-3 volte.

Anche per la diagnosi della sindrome ectopica dell'ACTH, la determinazione del precursore dell'ACTH (proopiomelanocortina, pro-ACTH) sarà significativa. Con questa malattia, questo livello è significativamente elevato. Se la malattia di Itsenko-Cushing, il rapporto di pro-ACTH / ACTH = 5: 1, quindi per la sindrome ectopica ACTH - 58: 1

Per identificare l'obiettivo primario nella sindrome ectopica dell'ACTH, viene utilizzata la scintigrafia utilizzando la somatostatina marcata con indio (octreoscan).

Trattamento della sindrome ectopica ACTH

Nella sindrome ectopica dell'ACTH, il trattamento dipende dalla posizione e dall'entità del processo tumorale. Nella maggior parte dei casi non è possibile un trattamento radicale dovuto a metastasi diffuse. In alcuni casi, è indicata la rimozione sintomatica di entrambe le ghiandole surrenali.

Viene anche effettuato il trattamento sintomatico delle complicanze: ipertensione, diabete mellito, osteoporosi, ipopotassiemia.

Con calore e cura, l'endocrinologa Dilyara Lebedeva

Sindrome di Cushing ectopica

Il predecessore della proopiomelanocortina ACTH (POMC) è prodotto da molti tumori maligni, ma di solito mancano degli enzimi che convertono POMC in ACTH biologicamente attivo.

La quantità di ACTH sufficiente per lo sviluppo della sindrome di Cushing è secreta solo da un piccolo numero di tali tumori. Inizialmente, la sindrome ectopica di Cushing è stata trovata in tumori di soli tessuti endocrini (carcinoma a cellule insulari del pancreas o feocromocitoma), ma in seguito è stato stabilito che questa sindrome può accompagnare diversi tumori.
La sindrome ectopica dell'ACTH è stata descritta all'inizio degli anni '60 da Grant Liddle et al. in pazienti con tumori maligni (cellule di avena o tumore polmonare a piccole cellule). Più tardi, questa sindrome fu trovata anche in tumori benigni (specialmente carcinoidi). Tali tumori possono rimanere nascosti per mesi e persino anni. Lo sviluppo graduale dei segni della sindrome di Cushing e le variazioni biochimiche relativamente deboli rendono la diagnosi differenziale molto più difficile. I tumori possono anche produrre ormone rilasciante corticotropina (CRH), e in tali casi è ancora più difficile distinguere la sindrome di Cushing paraneoplastica dalla malattia di Cushing pituitaria. Alcuni tumori secernono CRH insieme ad ACTH. I prodotti Ectopic CRH sono stati trovati nel carcinoide bronchiale, nel carcinoma midollare della tiroide e nel carcinoma della prostata metastatico.

Diagnostica differenziale


La sindrome di Cushing (segni e sintomi causati dalla produzione incontrollata di glucocorticoidi) può avere varie cause, la cui delucidazione è necessaria per il successo del trattamento. Le cause includono ipersecrezione di ACTH da parte dell'ipofisi (malattia di Cushing), tumori surrenali (o sindrome di Cushing indipendente da ACTH) e sindrome da ACTH ectopica. Nel 50-80% dei pazienti, la sindrome di Cushing è causata da un processo patologico nella ghiandola pituitaria, nel 5-30% da adenomi (e molto raramente con cancro) delle ghiandole surrenali e nel 10-20% dalla secrezione ectopica di ACTH.
La sindrome da ACTH ectopica può essere accompagnata da una varietà di tumori. I tumori maligni, in particolare il cancro del polmone a piccole cellule, prevalevano nelle prime descrizioni classiche di questa sindrome. Tuttavia, la maggior parte dei casi di sindrome da ACTH ectopica è associata a tumori benigni, incluso il microcarcinoide del polmone, che sono estremamente difficili da rilevare.
La diagnosi della sindrome di Cushing è stabilita sulla base di segni clinici e confermata da dati biochimici: un aumento significativo del livello di cortisolo libero nell'urina quotidiana e l'assenza della sua diminuzione nel plasma dopo un test notturno soppressivo con 1 mg di desametasone. Avendo trovato una maggiore concentrazione di cortisolo, è necessario determinare il livello di ACTH nel plasma. Nelle forme classiche della sindrome ACTH ectopica (di solito nei pazienti con tumori polmonari maligni), il livello di ACTH aumenta significativamente. Tuttavia, i risultati della sua determinazione nei tumori benigni a crescita lenta e nella malattia di Cushing ipofisaria si sovrappongono, il che richiede studi biochimici diagnostici differenziali approfonditi. Nei tumori clinicamente evidenti, il livello di ACTH, determinato con il metodo del dosaggio radioimmunologico, è solitamente particolarmente alto [390-2300 pg / ml (87-511 pmol / l)]. Nei pazienti con tumori nascosti, praticamente non differisce da quello nella malattia di Cushing pituitaria [42-428 pg / ml (9,3-95 pmol / l)]. Livelli di ACTH al plasma superiori a 200 pg / ml (44,4 pmol / l) indicano generalmente la sindrome ectopica dell'ACTH. Tuttavia, in tali casi, è necessaria la visualizzazione del tumore.
Al rilevamento di livelli di cortisolo e ACTH elevato grado testato represso ACTH glucocorticoidi esogeni. Con la classica malattia di Cushing, il desametasone di solito riduce l'ACTH e il cortisolo. Tuttavia, i tumori, accompagnati da sindrome da ACTH ectopico, generalmente non reagiscono relativamente piccola dose di desametasone. In questi casi, condurre un test soppressivo con una dose elevata di desametasone. Desametasone è somministrato 2 mg ogni 6 ore per 2 giorni (con misura di cortisolo libero nelle urine o nel plasma livello di cortisolo nel giorno) o ad una dose di 8 mg overnight (con la determinazione di cortisolo nel plasma 8 am). In entrambi i casi, dovrebbe diminuire di almeno due volte con malattia di Cushing di cortisolo libero nelle urine e la sua concentrazione nel plasma. Tuttavia, lo stesso si osserva nel 15-33% dei pazienti con sindrome ACTH ectopica (risultati falsi positivi). Inoltre, il 10-25% dei pazienti con malattia di Cushing studiato parametri sono ridotti in misura minore (falsi negativi). Il test notturno sembra essere più specifico e accurato rispetto al classico test di due giorni.

Malattia di Cushing ipofisaria kortikotrofy mantengono sensibilità al AWG, mentre la secrezione ectopica di ACTH o ACTH surrenale livello genesi Cushing quando somministrato CRH praticamente non aumenta. Il campione è considerato positivo se il livello di ACTH in un plasma è aumentata di almeno il 50%, e la concentrazione di cortisolo nel sangue periferico - non meno del 20%. L'incremento ACTH e cortisolo 100% in più del 50%, praticamente esclude la diagnosi di sindrome ACTH ectopica. Tuttavia, in questi casi, i risultati falsi positivi e falsi negativi di questo test sono stati riscontrati in quasi il 10% dei pazienti. Inoltre, risultati falsi positivi sono stati osservati quando i tumori CRH secrezione, portando ad una diagnosi errata della malattia ipofisaria di Cushing.
Per queste ragioni, molte cliniche preferiscono definire ACTH nel sangue dei seni più bassi (che ottiene il sangue che scorre dalla ghiandola pituitaria) prima e dopo l'introduzione del KRG, e che tale processo non è al momento considerato il gold standard. Il sangue viene prelevato simultaneamente dal seno petroso e da una vena periferica e calcolare i livelli di ACTH nel plasma di queste fonti. Nella malattia di Cushing, questo rapporto dovrebbe inizialmente essere di almeno 2,0, e dopo l'introduzione del AWG - non inferiore a 3.0. Quando la sindrome da ACTH ectopico al basale è di solito inferiore a 2,0 e non dopo di amministrazione aumenta AWG. In rari casi di sindrome del KRG ectopico, il rapporto iniziale potrebbe essere 2,0. Test di stimolazione con CRH permette di distinguere tra pituitaria e produzione di ACTH ectopica in quasi il 100% dei casi. Di regola, cercano di stabilire una diagnosi biochimica prima degli studi sulle radiazioni combinando vari campioni.
Più del 70% dei pazienti con marcatori sindrome ectopica ACTH peptide secreto e tumorali come antigene carcinoembrionico, somatostatina, calcitonina, gastrina, glucagone, VIP, bombesina, polipeptide pancreatico, alfa-fetoproteina e molti altri. La secrezione di questi composti indica una fonte extraipofisaria di ACTH. Tuttavia, data la varietà di tali peptidi, e l'alto costo della loro definizione, gli studi rilevanti per la sindrome ectopica ACTH sospetta è difficilmente giustificati.
Capire la localizzazione dei tumori responsabili dello sviluppo di questa sindrome tipicamente iniziare con radiografia del torace, che spesso permette di rilevare il cancro del polmone a piccole cellule. D'altra parte, il carcinoide bronchiale è difficile da rilevare in questo studio. A volte un tumore viene rilevato solo 4-5 anni dopo l'insorgenza dei segni della sindrome di Cushing. In tutti i casi, deve essere eseguita la TC del torace (in cui è possibile rilevare il carcinoide del timo). Utilizzando TC addome può confermare ingrandimento bilaterale delle ghiandole surrenali (sinusoidale manifestazione ACTH ipersecrezione) ed identificare altri tumori (per esempio, feocromocitoma e tumori delle isole pancreatiche) che può essere la causa della sindrome ACTH ectopica. Utilizzando tecniche di radioattività deve essere tenuto presente che l'ipofisi rilevamento microadenomi MRI non esclude la sindrome ACTH ectopica, dal momento che tali microadenomi identificati in modo casuale e il 10-20% degli individui sani.
Quasi l'80% dei tumori, che producono ACTH, i recettori della somatostatina espressi ectopiche, e quindi un ruolo importante nella loro rilevazione possono giocare una scansione octreotide. Scansione con 123 I o 111 In octreotide può rilevare il cancro midollare della tiroide, cancro del polmone a piccole cellule, tumori delle cellule insulari, feocromocitoma e altri tumori.
Quando la sindrome ectopica ACTH (dimostrato attraverso cateterizzazione inferiore seno petroso) tsozitronno tomografia ad emissione con 18 F-deossiglucosio (PET DBR) ha alcun vantaggio rispetto TAC o RM. Tuttavia, la scansione di un analogo della somatostatina [111In-dietilentriaminpentatsetat-D-Phe-pentreotidom (OktreSkan)] in combinazione con TC o RM al riguardo ha una maggiore sensibilità.

Manifestazioni cliniche


La sindrome di Cushing si manifesta tipo maschio obeso, deposizione di grasso sul viso (fronte di luna), collo e cingolo scapolare (gobba di bufalo), strie viola, l'ipertensione, l'affaticamento, alterata tolleranza al glucosio, osteopenia, debolezza muscolare, disturbi della coagulazione, la depressione, irsutismo ed edema. Con la sindrome ectopica dell'ACTH, a seconda del tipo di tumore, possono presentarsi tutti questi segni e alcuni di essi. A volte sono completamente assenti. Infatti, per la prima descrizione di questa sindrome ha sottolineato le sue manifestazioni, come disturbi miopatia, perdita di peso e del metabolismo elettrolitico, piuttosto che i classici segni di una malattia a lenta evoluzione di Cushing. L'iperpigmentazione è anche più comune nella sindrome ectopica dell'ACTH rispetto alla malattia di Cushing. cortisolo in eccesso negli uomini più anziani spesso determinata dalla sindrome ACTH ectopica, mentre il giovane e di mezza età in una maggiore proporzione di casi associati con adenomi ipofisari ACTH-produzione. manifestazioni tipiche della sindrome ectopica ACTH sono ridotta tolleranza al glucosio (diabete esplicita o) e alcalosi ipokaliemica. In questi pazienti, i livelli di cortisolo sono generalmente aumentati in larga misura, e sono quindi soggette ad una varietà di infezioni opportunistiche (spesso fungina).
I tumori che producono lentamente ACTH nascosti e che si sviluppano lentamente possono avere esattamente le stesse manifestazioni della classica malattia di Cushing, il che rende difficile la diagnosi differenziale di queste condizioni.
Sempre rilevato casi in cui la causa di aumento dei livelli di cortisolo (e manifestazioni classiche della sindrome di Cushing) è l'espressione ectopica di recettori per altri ormoni cellule della corteccia surrenale. Sindrome di Cushing è a questo ACTH-indipendente, perché la secrezione di glucocorticoidi, altri ormoni stimolano righe. Al centro di questi casi giacere con una mutazione del gene "funzione di acquisizione» (guadagno di funzione), condizione che l'attivazione costitutiva di recettori associati a G-proteina. Espressione ectopica descritta dei recettori per GIP, vasopressina (V2 e V3), serotonina (5-HT7) e recettori β-adrenergici. L'aumento dell'attività o un aumento del numero di recettori della serotonina eutopica (5-HT) porta anche ad un aumento della secrezione di cortisolo.4), LH e vasopressina (V,) sulle cellule della corteccia surrenale. Quando l'espressione ectopica dei recettori di GIP, l'ipersecrezione di cortisolo provoca l'assunzione di cibo. Espressione dei recettori LH in iperplasia surrenalica accompagnato makrouzelkovoy queste ghiandole. Durante la gravidanza in questi pazienti osservati caratteristiche Cushingoide luce, e dopo la menopausa sta sviluppando gradualmente una chiara sindrome di Cushing. E 'importante sottolineare che molti pazienti con la sindrome di Cushing, i recettori ectopiche o eutopico mediate di altri ormoni, c'è makrouzelkovaya iperplasia surrenalica.

Sindrome ACTH-ectopica

Ectopica ACTH sindrome - polisimptomnaya neuroendocrina patologia in cui il tumore produce ectopica ormone adrenocorticotropo e / o un ormone rilasciante corticotropina, che è accompagnato da un aumento della produzione di corticosteroidi corteccia surrenale. Le caratteristiche caratteristiche sono iperpigmentazione della pelle e delle mucose, ipotensione progressiva, obesità, ipertensione arteriosa, dolore alle articolazioni. La diagnosi include un esame del sangue per ACTH e cortisolo, raggi X e altri metodi di imaging che consentono di determinare la posizione della neoplasia. Il trattamento è finalizzato all'eliminazione dei tumori (radioterapia, chemioterapia, chirurgia).

Sindrome ACTH-ectopica

Nel 1928, i sintomi dell'ipercortisolismo furono descritti per la prima volta in un paziente con cancro ai polmoni. Solo pochi decenni dopo, nel 1960, i ricercatori furono in grado di dimostrare che i tumori al di fuori della ghiandola pituitaria possono secernere composti di tipo ACTH. Questo ci ha permesso di identificare un'unità nosologica indipendente - la sindrome della produzione ectopica dell'ACTH o della sindrome ectopica ACTH (ACTH-ES). La prevalenza di questa malattia è bassa: 4-12 casi ogni 10 milioni di persone della popolazione generale. Tra i casi diagnosticati di ipercortisolismo endogeno, la sua quota è del 12-20%. Gli indicatori epidemiologici sono significativamente più alti tra le persone dai 50 ai 60 anni, la distribuzione sessuale è uniforme.

Cause della sindrome ectopica ACTH

La base per la formazione della sindrome è secrezione ectopica di ormone adrenocorticotropo (almeno - kortikorelina) tumori vnegipofizarnymi di origine e localizzazione diversa. Tutti i tumori sono maligni, molti dei quali sono caratterizzati da uno sviluppo aggressivo con una tendenza alla diffusione delle metastasi e allo sviluppo di recidive:

  • Tumori al petto. Nel 36-46% dei casi la causa sono neoplasie carcinoidi dei bronchi. il cancro del polmone a piccole cellule è determinato in 18-28% dei pazienti, carcinoma midollare della tiroide - al 3-7%, tumore neuroendocrino del timo - al 5-16%.
  • Tumori di altri siti. Meno frequentemente, gli organi gastrointestinali (1-6%), il pancreas (5-13%), la vescica, i reni, le ovaie, la prostata, le ghiandole mammarie, le ghiandole parotidee e salivari e la pelle diventano i siti di localizzazione per le neoplasie che secernono ACTH. Il feocromocitoma è presente nel 9-23% dei pazienti.
  • Fonte sconosciuta di ACTH. Nonostante la complessità e l'informatività delle procedure diagnostiche, nel 12-25% dei pazienti non è possibile stabilire la localizzazione di un ormone che secerne il tumore. In tali casi, rimane aperta la domanda sulla natura della formazione ectopica dell'ACTH.

patogenesi

Kortikorelin - ormone ipotalamico che agisce sulla ipofisi anteriore e stimola la secrezione di ACTH in esso. L'ACTH influenza l'attività della corteccia surrenale, attivando indirettamente la produzione di glucocorticoidi. In ACTH-ES, l'adrenocorticotropina è isolata dalle cellule tumorali situate al di fuori della ghiandola pituitaria. Inoltre, sono sintetizzati in piccole quantità kortikorelin, prolattina, serotonina, gastrina, luteinizzante e ormone follicolo-stimolante. Il disturbo dominante è l'ipercortisolemia, che inibisce la funzione del sistema ipotalamo-ipofisario secondo il principio del "feedback". Allo stesso tempo, l'iperfunzione ACTH migliora l'attività del fascio e delle zone reticolari dello strato corticale delle ghiandole surrenali. corticosteroidi in eccesso spiega l'origine dei sintomi della malattia - pigmentazione della pelle, obesità displastica, ipertensione, osteoporosi, disturbi del metabolismo dei carboidrati. A livello di patanatomia, viene determinato un aumento significativo delle ghiandole surrenali a causa di iperplasia e ipertrofia della zona del raggio.

Sintomi della sindrome ectopica ACTH

Il quadro clinico è presentato dalle manifestazioni caratteristiche dell'ipercortisolismo. Ipertensione arteriosa, progressiva debolezza muscolare negli arti inferiori prossimali e iperpigmentazione vengono alla ribalta. I periodi di aumento della pressione sanguigna dipendono dall'attività di un tumore che produce ormoni, possono essere ondulati, durano da diverse ore a diversi giorni o settimane. La debolezza muscolare si manifesta con la fatica, una costante sensazione di stanchezza fisica. La maggior parte dei pazienti riferisce ipotonia dei muscoli delle gambe - l'incapacità di salire le scale, alzarsi da una sedia, camminare una distanza abituale. La pelle diventa secca, squamosa, viola. La pigmentazione è aumentata nei punti di attrito. La pelle diventa griglie dei vasi sanguigni più sottili e visibili. La sua elasticità si perde, così si formano delle smagliature nell'area delle natiche, delle cosce, dell'addome e delle cavità ascellari: strisce blu-viola e rosso scuro.

Alcuni pazienti sviluppano l'obesità displastica - una distribuzione non uniforme dell'eccesso di tessuto adiposo. I principali luoghi di deposizione di grasso sono tronco, viso e collo. L'addome è ingrandito, gli arti rimangono sottili, drenati. Una persona acquisisce rotondità, sembra una luna piena - "faccia di luna". I disturbi del sistema scheletrico sono l'osteoporosi. Le dimensioni e la forma delle ossa del viso, del cranio, della colonna vertebrale, dei piedi e delle mani cambiano. I pazienti lamentano una sensazione di rigidità articolare e dolore. Frequenti fratture e deformità delle ossa.

A causa dello squilibrio degli ormoni sessuali nelle donne, il ciclo mestruale è disturbato e l'irsutismo si sviluppa - la crescita dei capelli di tipo maschile. Negli uomini, la potenza diminuisce, si forma la ginecomastia, il timbro della voce cambia. Un prolungato aumento di corticosteroidi provoca malfunzionamenti nel pancreas, uno stato di diabete mellito steroideo si verifica con i sintomi corrispondenti - poliuria, aumento della sete, debolezza, affaticamento e salute generale.

complicazioni

A lungo termine, l'ACTH-ES è complicato da disturbi dell'apparato respiratorio, cardiovascolare, osseo, digestivo e urinario. La debolezza fisica porta allo sviluppo della sindrome astenica - i pazienti diventano emotivamente instabili, in lacrime, irritabili, dispersi. Sotto l'azione dei glucocorticoidi, diminuisce l'immunità, aumenta il rischio di bronchite, polmonite, tubercolosi, pielonefrite, l'integrità della mucosa dello stomaco e dell'intestino viene disturbata ("ulcera steroidea"). L'ipertensione provoca angina, infarto miocardico, ictus.

diagnostica

L'esame di pazienti è effettuato da un endocrinologo, meno spesso da un oncologo. La diagnostica si concentra sulla risoluzione di diversi problemi: uno specialista deve identificare un livello elevato di ACTH, determinare la fonte della secrezione dell'ormone e differenziare la sindrome ectopica ACTH con la malattia di Itsenko-Cushing. I metodi di ricerca obbligatori sono:

  • Indagine clinica ed esame. Quando raccoglie la storia medica, il medico scopre la presenza di fattori di rischio di cancro o cancro (eredità, fumo, radiazioni ionizzanti, malattie polmonari). Caratterizzato da disturbi della debolezza muscolare, pressione alta, pigmentazione, aumento di peso, disagio e dolore alle articolazioni. Su esame, displasia della struttura, "faccia della luna", secchezza, desquamazione e arrossamento locale della pelle, stria può essere notato.
  • Esami del sangue e delle urine. Nel plasma sanguigno viene determinato un contenuto elevato di ACTH, con una media da 100 a 1000 pg / ml. Il livello di corticotropina è aumentato a 200 pg / ml e oltre. Nelle proteine ​​delle urine vengono rilevati eritrociti, cilindri, elevate concentrazioni di cortisolo, glucocorticoidi e loro metaboliti (17-ОКС, 17-КС). Ai fini della diagnosi differenziale, l'ACTH viene esaminato in varie vene, vengono eseguiti test con desametasone.
  • Diagnosi topica Tecniche tomografiche usate. La ricerca inizia con il torace, poiché è l'area più comune del tumore extrauterino. Tomografia computerizzata utilizzata, esame ecografico e radiografico dei polmoni. Gli studi di argomento sono una parte importante della diagnostica, a volte vengono eseguiti per un periodo di 3-5 anni, ma non sempre consentono di ottenere informazioni sulla posizione delle formazioni volumetriche.

Trattamento della sindrome ectopica ACTH

La terapia etiotrope comporta l'eliminazione delle neoplasie che producono ACTH. Allo stesso tempo, vengono prese misure per normalizzare la funzione della corteccia surrenale e ripristinare i normali livelli di glucocorticoidi. La scelta dei metodi terapeutici è determinata dalla localizzazione della neoplasia, dalla natura del processo oncologico e dallo stato di salute del paziente. Attualmente, i seguenti metodi sono utilizzati in endocrinologia e oncologia:

  • Rimozione chirurgica del tumore. La chirurgia è il trattamento più efficace per la sindrome. Prima della procedura, le condizioni del paziente devono essere ottimizzate, pertanto, una correzione farmacologica del corso di ipercorticismo viene effettuata utilizzando inibitori della steroidogenesi. Dopo l'intervento chirurgico, viene prescritta la radioterapia per ridurre il rischio di recidiva.
  • Chemioterapia, radioterapia. I metodi conservativi sono usati nei casi in cui non è possibile eseguire un'operazione per rimuovere un tumore a causa dell'ampia diffusione di cancro, metastasi o altre controindicazioni. Il regime di trattamento viene selezionato individualmente dal medico, determinato dal tipo di patologia del cancro.
  • Surrenectomia bilaterale. Se la fonte della secrezione di ormone ectopico non può essere identificata, i pazienti vengono mostrati rimozione bilaterale delle ghiandole surrenali. Dopo surrenectomia, viene prescritta una terapia ormonale sostitutiva per tutta la vita.
  • Trattamento sintomatico La terapia farmacologica viene utilizzata per compensare i disturbi metabolici dei carboidrati, l'eliminazione della carenza proteica e lo squilibrio elettrolitico. Vengono utilizzati farmaci antiipertensivi, antagonisti di aldosterone, preparati di potassio, farmaci ipoglicemici e anti-osteoporotici.

Prognosi e prevenzione

Il risultato di ACTH-ES dipende dalla gravità dell'ipercortisolismo, dalla malignità del tumore, dalle sue dimensioni e dall'aggressività. Una prognosi favorevole è possibile con la diagnosi precoce della malattia e il rilevamento tempestivo di neoplasia secernente ACTH. La prevenzione si basa su misure che riducono il rischio di sviluppare una patologia del cancro. A causa del fatto che un tumore localizzato nel torace diventa una causa comune della sindrome, si raccomanda di smettere di fumare, di prestare attenzione alla diagnosi precoce e al trattamento delle malattie polmonari, in presenza di carico ereditario, per sottoporsi a regolari esami di screening.

ACTH è una sindrome ectopica con ipercorticismo. Caso clinico

La sindrome ACTH-ectopica è una malattia multisintomatica grave causata dalla secrezione di ormone rilasciante corticotropina (CRH) e / o ormone adrenocorticotropo (ACTH) da un tumore ectopico (apudoma), un aumento della produzione di ormoni da parte della corteccia surrenale e lo sviluppo di un quadro clinico

I tumori che producono ACTH di varia localizzazione provengono da un gruppo di cellule del sistema neuroendocrino diffuso (DNES), o sistema APUD (dalla parola inglese APUD: assorbimento e decarbossilazione precursore dell'amina). Gli apudociti derivano dal neuroectoderma. Per la prima volta, la sindrome della secrezione dell'ormone ectopico è stata determinata da G. Liddle et al. Nel 1968, R. Gilleman ha ricevuto il premio Nobel per lo sviluppo della teoria APUD. Varietà di tumori ACTH-ectopici di DNES sono carcinoidi di varie localizzazioni e gradi di malignità. La produzione ectopica di ACTH si riscontra nel 10% di tutti i casi di sindrome di Cushing e nel 25% della variante dipendente da ACTH della sindrome di Cushing. Il 60% dei tumori ACTH-ectopici sono occupati da tumori degli organi della cavità toracica, che comprendono i seguenti: 1) carcinoide broncopolmonare, caratterizzato da una lenta crescita tumorale e lunga aspettativa di vita - 36-46% di tutti i tumori ACTH-ectopici; 2) tumore polmonare a piccole cellule, caratterizzato da crescita e precoce generalizzazione del processo - 8-20%; 3) timo carcinoide, associato nella maggior parte dei casi a sindromi paraneoplastiche - 8-10%. La prevalenza dei carcinoidi polmonari è 0, 7-4, 8 per 100.000 abitanti (2% di tutti i tumori polmonari primari). La prevalenza del polmone carcinoide tipico è del 7-25% di tutti i carcinoidi. La variante che produce ACTH del carcinoide polmonare è l'1-2% di tutti i carcinoidi polmonari. All'età di meno di 50 anni, le donne con TK e AK del polmone predominano tra i pazienti: dopo 50 anni, questi carcinoidi sono ugualmente comuni negli uomini e nelle donne.

Il quadro clinico è caratterizzato da grave iperpigmentazione della pelle e delle mucose, debolezza muscolare progressiva, particolarmente pronunciata negli arti inferiori (è spesso impossibile alzarsi dalla sedia), obesità con deposito di grasso nel torso, viso e collo, comparsa di smagliature sulla pelle di un cianotico cianotico, aumento pressione sanguigna, compaiono i segni clinici dell'osteoporosi. C'è una tendenza ai processi infiammatori. Le donne hanno amenorrea, irsutismo, ipertricosi. Negli uomini, la potenza è disturbata, la ginecomastia si sviluppa, la voce cambia. Ci sono segni di diabete.

La diagnosi dei pazienti con sindrome ACTH ectopica consiste nel determinare un aumento della produzione di ACTH, cortisolo e valutazione del ritmo giornaliero della secrezione di cortisolo, diagnosi topica per la localizzazione del tumore, diagnosi differenziale di ipercorticismo e ulteriori metodi di esame per chiarire la gravità della malattia.

Il contenuto di ACTH nel plasma è un indicatore importante per la diagnosi della sindrome ectopica. Il suo livello di solito sale da 100 a 1000 pg / ml e oltre. Quasi un terzo dei pazienti con sindrome dell'endotelia secrezione ACTH può avere lo stesso aumento nel livello di questo ormone come nella malattia di Itsenko-Cushing.

Nel piano diagnostico per la sindrome della produzione ectopica di ACTH, un aumento del contenuto di corticotropina superiore a 200 pg / ml e i risultati della determinazione selettiva del contenuto di ormone adrenocorticotropo in varie vene sono importanti. Un ruolo importante nella diagnosi della sindrome della produzione ectopica di ACTH è giocato dal rapporto della concentrazione di ACTH, ottenuta mediante cateterizzazione del seno temporale inferiore, al livello determinato simultaneamente dell'ormone nella vena periferica. Questa cifra nei tumori ectopici è 1, 5 e inferiore, mentre nella malattia di Itsenko-Cushing varia tra 2, 2 e 16, 7. Gli autori ritengono che l'uso dell'indice ACTH ottenuto nel seno temporale inferiore sia più affidabile di nella vena giugulare.

Per la diagnosi topica di un tumore ectopico, viene utilizzato il cateterismo retrogrado della vena cava inferiore e superiore e il sangue viene prelevato separatamente dalle ghiandole surrenali destra e sinistra. Studi sul contenuto di ACTH in questi campioni consentono di rilevare un tumore extrauterio.

La diagnosi topica dei tumori extrauterini è difficile. Oltre alla determinazione selettiva dell'ACTH, a tale scopo vengono utilizzati vari metodi radiologici e tomografia computerizzata. Le ricerche dovrebbero iniziare con uno studio del torace come area della localizzazione più frequente dei tumori extrauterini. Per determinare il gruppo principale di tumori del torace (polmoni e bronchi) è stato utilizzato l'esame tomografico dei polmoni. Spesso i focolai del carcinoma a cellule di avena di questo organo sono molto piccoli, scarsamente diagnosticati e ultimamente diagnosticati, spesso dopo la rimozione delle ghiandole surrenali, 3-4 anni dopo l'insorgenza della sindrome.

Trattamento. L'obiettivo del trattamento è rimuovere il tumore come fonte di ACTH e normalizzare la funzione della corteccia surrenale. La scelta del trattamento per la sindrome della produzione ectopica di ACTH dipende dalla posizione del tumore, dalla vastità del processo tumorale e dalle condizioni generali del paziente. In caso di inoperabilità del tumore, vengono utilizzate radioterapia e trattamento chemioterapico.

Tutto quanto sopra mostra la grande importanza e rilevanza dell'accumulo di esperienza clinica nel trattamento di successo di ogni singolo paziente affetto da ACTH-ES.

Caso clinico

Nel novembre 2014, un paziente di 53 anni è stato ricoverato in ospedale con denunce di debolezza muscolare, un aumento della pressione sanguigna a 160 / 90mm. Hg, sudorazione, insonnia, rossore al viso, ronzio, tinnito., perdita di appetito, secchezza e amarezza in bocca.

Dall'anamnesi: si considera malato per un anno, quando per primo ha notato un aumento della pressione sanguigna a 160/100, la glicemia a 6, 5. Era in terapia antipertensiva costante, terapia dietetica con restrizione di carboidrati facilmente digeribili. Nel giugno 2014, durante l'esame, una frattura da compressione dell'ottava vertebra toracica. Secondo la densitometria a raggi X della colonna vertebrale, è stata osservata una riduzione della BMD all'osteoporosi. L'osteoporosi è stata trattata con acido zendronico 5 mg (Aklasta 100ml) in / in flebo. Da settembre 2014, ha notato la comparsa di un aumento della debolezza muscolare nelle gambe, un aumento della pressione sanguigna a 160 / 90mm. Hg. Art., Un aumento della glicemia a 9, 0. Nel novembre 2014, si è rivolto a un endocrinologo e, in connessione con i reclami di cui sopra, è stato ricoverato presso l'Ospedale n. 1 della DFC RF, dove l'esame ha rivelato una diminuzione di K + a 1, 6 mmol / l., riduzione di sodio a 130 mmol / l, iperglicemia a 11, 2 mmol / l.

All'esame: la pelle è pulita, asciutta. Iperemia della faccia, collo. Lingua rosa con fioritura bianca. Il tessuto grasso sottocutaneo si sviluppa in modo eccessivo, principalmente lungo il tipo addominale, la distribuzione è displastica, con deposito nel cingolo scapolare, spazi sopraclaveari, sopra le vertebre cervicali. Quando osservata, la ghiandola tiroidea non è ingrandita, la palpazione è eterogenea, principalmente a sinistra, densa, indolore. Il tremore non lo è. Strii no. INFERNO 137/100. mm. Hg. St, impulso 78 battiti / min. Feci 1-2 volte al giorno, la minzione è normale.

Analisi del sangue labolatory dei dati per l'ammissione:

Potassio 1. 60 (3. 60-5. 30) mmol / l Sodio 130 (135-152) mmol / l.

CBC: leucociti (WBC) 24. (12 4-9 10) e9 / l, piastrine (PLT) 142 (180-320) x10e9 / l, emoglobina (HGB) 157 (130-160) g / l eritrociti ( RBC) 5. 23 4-5 10e12 / l, ESR 4-6-20 mm / ora.

Analisi del sangue ormonale:

TSH 0. 05 (0. 35-4. 94) μMU / ml, privo di T3 3. 2 (2. 63-5. 7) pmol / l T4-tiroxina libera 12. 3 (9-19. 5) pmol / L, AT-TPO 0 (a 5. 61) IU / ml, AT-TG 0. 6 (a 4. 11) IU / ml, C-peptide 3. 18 (0. 78-5. 19) pmol / l. STG inferiore a 0, 2mu / l.

8: Ormone adrenocorticotropo 47. 2 pmol / l (1. 6 - 13. 9)

8: Cortisolo (Cortisolo) 3390 (138 - 635) nmol / l

23h: ormone adrenocorticotropo 35. 8 pmol / l

23h: cortisolo (cortisolo) 3090 nmol / l

Analisi dell'urina giornaliera per il cortisolo: cortisolo 25113 (262. 10 - 4083. 30) nmol / die.

Risonanza magnetica del cervello: patologia focale non rilevata.

TAC del torace: piccola formazione periferica del lobo medio del polmone destro. (In S4 del lobo medio del polmone destro, la formazione di una forma ovale è definita come una formazione di tessuto molle di una struttura omogenea con contorni uniformi chiari, fino a 7x9x7mm). Segni di disturbi emodinamici nella ICC. Idrotorace piccolo bilaterale. Iperplasia diffusa delle ghiandole surrenali.

MSCT della cavità addominale con contrasto: in S4 del lobo destro del fegato, viene rivelata un'educazione iper-estesa con contorni chiari, p 16x19mm, che non accumula la preparazione contrastante. Reni destro e sinistro della solita forma. Nel segmento medio del rene sinistro -kista r 16x21mm. C'è un ispessimento irregolare della ghiandola surrenale sinistra fino a 25 mm, il corpo e la gamba mediale della ghiandola surrenale destra fino a 10 mm. Idrotorace sinistro minimale. Singolo tessuto focale polmonare a tenuta del polmone destro.

Diagnosi preliminare: sindrome ACTH-ectopica con grave ipercorticismo. Disturbi dell'acqua ed elettroliti: ipopotassiemia. Iperplasia di entrambe le ghiandole surrenali. Lobo medio di educazione del polmone destro. Diabete mellito sulla terapia insulinica. Osteoporosi steroide sistemica. Frattura di compressione dell'ottava vertebra toracica da 06. 14g. Disturbo ansioso e depressivo. Ipertensione II stadio., Grado 3, rischio4. NC IIFC (HYHA). Gastroduodenite superficiale. Colite superficiale Pielonefrite cronica, remissione. Cisti del rene sinistro.

Trattamento: 1. Ketoconazolo 200 mg 4 volte al giorno. 2. Veroshpiron 300 mg al giorno. 3. Kaliya Normin 1tab 3 volte al giorno. (1200mg al giorno) con dinamica positiva.

Quindi il paziente è stato ricoverato all'ENC ENC per il prelievo di sangue selettivo dai seni sassosi inferiori al fine di chiarire l'origine dell'ipercortico endogeno severo con lo sviluppo del diabete steroideo, dell'osteoporosi steroidea, dell'ipertensione arteriosa, dell'ipopotassiemia, un contenuto acuto di cortisolo nell'urina giornaliera di 14496 n. alto livello di sangue ACTH 47, 2/35, 8nmol / l (fino a 13, 9). Tenendo conto dei dati del prelievo di sangue selettivo, nonché dei dati RM del cervello, è esclusa la presenza di genesi centrale di ipercorticismo e la presenza nel segmento IV del polmone destro della formazione p 7, 0x9, 0x7, 0mm mostra un trattamento chirurgico di questa formazione.

18. 12. 14g paziente subì una lobectomia mediana a destra con dissezione linfonodale mediastinica.

Nel periodo postoperatorio precoce, vi è stata una diminuzione del livello di cortisolo dal 1573, 4nmol / le 364nmol / l, il livello di ACTH è sceso a 2, 8 mg / ml. Per insufficienza surrenalica, Solu-Cortef è stato trattato secondo il seguente schema: 300 mg IV (18. 12. 2014) e 100 mg 2 volte al giorno. Pertanto, un paziente 8 giorni dopo l'intervento chirurgico per la sindrome ACTH-ectopica aveva dati clinici e di laboratorio sullo sviluppo dell'insufficienza surrenalica secondaria. La correzione della terapia ormonale sostitutiva dell'insufficienza surrenalica è stata effettuata con un aumento della dose di Cortef a 40 mg al giorno, sullo sfondo del quale ha notato un miglioramento delle condizioni generali.

Secondo gli studi istologici e immunoistochimici: all'interno del materiale consegnato allo studio, il quadro morfologico di un tumore polmonare neuroendocrino altamente differenziato (tipico carcinoide).

СD 56 (Cell Margue, clone 123С3), l'indice del marcatore di proliferazione Ki67 è pari a 3, 5%. pT1pN0, cM0.

Diagnosi clinica: sindrome ACTH-ectopica con grave ipercorticismo, remissione dopo lobectomia mediana a destra con linfadenectomia mediastinica dal 12. 12. 2014. Insufficienza surrenalica secondaria. Diabete steroideo, compensazione. Osteoporosi steroide Frattura di compressione dell'ottava vertebra toracica da 06. 14g. Disturbo ansioso e depressivo.

Nessun segno clinico di insufficienza surrenalica è stato notato sullo sfondo della terapia ormonale sostitutiva risultante. Dopo 1, 5 mesi, l'abolizione graduale della terapia ormonale sostitutiva. Con l'osservazione dinamica dopo 3 e 6 mesi, gli ormoni ACTH, il cortisolo rientrano nei limiti normali. Si osservano anche normoglicemia e normalizzazione della pressione sanguigna.

Questo caso clinico illustra la potenziale difficoltà di diagnosi della sindrome ectopica ACTH. In relazione a quanto sopra, è necessario utilizzare una varietà di test di laboratorio e metodi di ricerca di immagini, nonché condurre un monitoraggio dinamico dei pazienti ogni 6 mesi, anche se la fonte del prodotto ectopico ACTH rimane inosservata per molti anni.

Attualmente, per la maggior parte dei pazienti con una fonte non identificabile di secrezione di ormone ectopico, l'opzione migliore è la surrenectomia bilaterale seguita dalla terapia ormonale sostitutiva. L'operazione non deve essere posticipata, poiché i rischi durante l'operazione aumentano parallelamente alla gravità e al grado di ipercorticismo.

Articolo aggiunto l'11 maggio 2016

Diagnosi della sindrome della produzione ectopica di ACTH

Disturbi nella produzione che possono derivare dalla produzione di ACTH da neoplasie benigne o maligne al di fuori della ghiandola pituitaria sono chiamati sindrome da produzione ectopica ACTH. La diagnosi e il trattamento si verificano molto duramente, poiché questa patologia ha una vasta gamma sintomatica e un decorso grave.

Segni di una condizione patologica

La sindrome della produzione ectopica dell'ACTH è dovuta alla secrezione dell'ormone di rilascio della corticotropina (CRH) o dell'ormone adrenocorticotropo (ACTH) da parte di un tumore ectopico. Allo stesso tempo, c'è un aumento della produzione di ormoni, in particolare il cortisolo, nella corteccia surrenale e lo sviluppo di un quadro sintomatico di ipercorticismo.

Il verificarsi di patologia, il più delle volte, è osservato in uomini e donne di età compresa tra 50-60 anni. La comparsa della sindrome ectopica ACTH dovuta al carcinoma a cellule oceane è osservata nei giovani fumatori maschi.

I seguenti sintomi aiuteranno a sospettare l'insorgenza della malattia:

  • aumento della debolezza muscolare con il suo rapido aumento;
  • iperpigmentazione della pelle e delle mucose;
  • obesità, con accumulo di grasso nel corpo, viso e collo;
  • la pelle del viso acquisisce una tinta porpora-cianica;
  • aumento della pressione sanguigna e con ipertensione prolungata - nefrosclerosi, con possibile complicazione sotto forma di insufficienza renale;
  • tachicardia;
  • insufficienza coronarica;
  • evento atipico di bronchite e polmonite;
  • bruciori di stomaco;
  • ulcere steroidei;
  • disfunzione epatica;
  • dolore nella regione epigastrica;
  • ipercalciuria;
  • urolitiasi;
  • segni di osteoporosi;
  • pronunciata tendenza ai processi infiammatori.

Caratteristico per la femmina è l'insorgenza di irsutismo (crescita dei capelli sul tipo androgenico dell'uomo), amenorrea e ipertricosi. Negli uomini, ci sono sintomi atipici che si manifestano come compromissione della potenza, ginecomastia, l'insorgenza di diabete e cambiamenti nel tono della voce.

Inoltre, i pazienti hanno deviazioni dal sistema nervoso. I pazienti lamentano maggiore irritabilità e aggressività, mal di testa, perdita di memoria, tendenza alla depressione e frequenti disturbi psico-emotivi.

Con la sindrome ectopica dell'ACTH, non tutti i sintomi si presentano immediatamente. La loro manifestazione dipende dalla posizione della formazione del tumore.

Nel caso di determinare ACTH di una sindrome ectopica con segni classici di ipercorticismo, la patologia si forma in 2-3 mesi ed è grave. In alcuni pazienti, la malattia può manifestarsi lentamente, come nell'eziologia ipofisaria. Queste opzioni cliniche sono associate al tipo di secrezione di neoplasie patologiche, poiché le formazioni tumorali ectopiche possono produrre forme di ACTH con più o meno attività di un ACTH a tutti gli efetti.

Cause della sindrome

Lo sviluppo della sindrome dell'ormone adrenocorticotropo ectopico è innescato dalla presenza di tumori ectopici, il più delle volte maligni.

Questi tumori includono:

  • sindrome da ostruzione bronchiale;
  • cancro del timo;
  • adenoma tiroideo;
  • carcinomi maligni dell'apparato digerente;
  • glyukoeteroma;
  • adenocarcinoma o cistodenocarcinoma;
  • microcarcinoma genitale femminile;
  • neoplasie maligne degli organi mediastino.

Questi tumori producono sostanze biologicamente attive simili ad ACTH che aumentano il livello di ormone adrenocorticotropo naturale e provocano una maggiore produzione di altri ormoni. L'aumento della produzione di ACTH migliora la funzione della zona del fascio e lo strato interno della corteccia surrenale. E un eccesso di corticosteroidi stimola la comparsa dei principali sintomi della patologia.

Principi di diagnosi

La diagnosi della sindrome ectopica adrenocorticotropo comprende diversi tipi di studi:

  • un esame del sangue e delle urine per determinare il livello di ACTH e cortisolo, nonché altri componenti patologici;
  • diagnosi topica per rilevare la posizione del tumore;
  • diagnosi differenziale di ipercortisolismo e ulteriori modi di esami per determinare la gravità della sindrome patologica.

Esame del sangue

Elevati livelli di ormone adrenocorticotropo nel plasma sanguigno è uno studio chiave nel determinare la condizione patologica. La quantità di ACTH può aumentare da 100 a 1000 pg / ml e oltre. Così come gli indicatori di corticotropina raggiungono strisce 200 pg / ml e più.

Analisi delle urine

Nell'analisi dell'urina nella diagnosi di produzione ectopica della sindrome ACTH, si trovano proteine, eritrociti, proteine ​​e calchi cellulari dei tubuli renali. Lo studio conferma elevati livelli di cortisolo escreto nelle urine e 17-ACS, 17-KS. Il ritmo giornaliero di adrenocorticotropina e corticosteroidi è distorto.

Diagnosi topica

La diagnosi topica viene effettuata con il metodo degli studi tomografici, vengono scattate fotografie dei polmoni e viene eseguita un'ecografia. Questi studi aiutano a determinare la posizione del tumore nel corpo.

La ricerca di formazioni tumorali ectopiche dovrebbe iniziare con l'esame del torace, poiché quest'area è l'area più comune di comparsa di neoplasie patologiche. Per trovare i tumori nel torace (tumori polmonari e bronchi) è stata utilizzata la tomografia dei polmoni.

I focolai del carcinoma delle cellule di avena sono piccoli, quindi sono difficili e diagnosticati a lungo termine, il più delle volte dopo l'eliminazione della ghiandola surrenale, che raggiunge 3-4 anni dopo l'insorgenza di una condizione patologica.

I tumori degli organi del mediastino sono chiaramente visibili sulla radiografia laterale o in studi con metodi tomografici.

Adenomi e carcinomi tiroidei vengono rilevati mediante scansione dal 1311 o mediante scansione di radioisotopi di nodi "freddi". Nel 50% dei casi di tumori patologici situati nello sterno, si verifica un carcinoma a piccole cellule. Il secondo posto in termini di prevalenza è occupato da tumori del timo, e poi tumori carcinoidi di localizzazione broncopolmonare.

Diagnostica differenziale

La diagnosi differenziale viene eseguita quando si sospetta la malattia di Itsenko-Cushing. Per fare questo, eseguire test diagnostici con un glucocorticosteroide sintetico (Thorn test) e un inibitore dell'enzima llp-idrossilasi.

La prognosi per il trattamento e il decorso di una condizione patologica dipende dalla localizzazione del tumore, dalla gravità, dalla presenza di complicanze patologiche e da focolai secondari della malattia.

Trattamento della sindrome ectopica ACTH

Il trattamento della sindrome ectopica dell'ACTH consiste nel rimuovere un tumore maligno non ipofisario, che produce ormone adrenocorticotropo e normalizzare la funzione della corteccia surrenale. La terapia viene effettuata in base alla posizione della formazione del tumore, all'estensione del processo di adenoma e alla gravità dell'ipercorticismo pronunciato.

Ma in alcuni casi, il tumore è inutilizzabile. In questa situazione, la radioterapia e il trattamento chemioterapico sono usati come trattamento.

Per ottimizzare le condizioni del paziente e rimuovere i segni di ipercortisolismo, vengono prescritti inibitori della steroidogenesi. Può essere una tale droga:

  • Methyrapon viene somministrato 500 mg per via orale tre volte al giorno, aumentando gradualmente la dose fino a una dose giornaliera di 6 g.
  • Il mitotan viene assunto una volta al giorno a 0,5 g, con un aumento periodico della dose fino a un massimo di 3-4 g al giorno.
  • Il ketoconazolo viene usato per via orale 400-1200 mg una volta al giorno. Il dosaggio esatto è determinato dal medico curante, in base alla gravità della malattia.

Un'alternativa al blocco dei recettori corticosteroidi sono i bloccanti dei recettori per i glucocorticosteroidi e il progesterone. Questo gruppo di farmaci comprende Mifepristone.

La gravità dell'ipercortisolismo e la progressione della patologia richiedono un trattamento sintomatico. I seguenti gruppi di farmaci sono usati per questo:

  • I farmaci antipertensivi sono usati per abbassare la pressione sanguigna e alleviare il postcarico dal miocardio.
  • Lo spironolattone è un gruppo farmacologico di antagonisti di aldosterone. Con la sindrome ectopica, ACTH ripristina la funzione dei reni, inibisce l'insufficienza renale.
  • I preparati di potassio ricostituiscono le riserve di potassio nel corpo, che diminuiscono con l'ipercorticismo.
  • I farmaci ipoglicemici riducono l'ipersensibilità ai processi infiammatori.
  • Gli agenti anti-osteoporotici inibiscono lo sviluppo dell'osteoporosi, rafforzano il tessuto osseo.

Un esito positivo della malattia dipende dal tempo di individuazione della condizione patologica, dalla corretta individuazione dei fattori eziologici e dall'adeguatezza del trattamento. Con la rilevazione tempestiva della malattia la prognosi medica è favorevole.

Una prognosi negativa è determinata dalla gravità dell'ipercortisolismo. Il principale rischio per il corpo è la patologia del sistema cardiovascolare: infarto del miocardio, insufficienza circolatoria con possibile carenza di ossigeno del miocardio. Le violazioni della formazione ossea determinano anche la prognosi negativa della patologia, in particolare l'osteoporosi, le fratture atipiche e i disturbi dell'attività motoria.

Sindrome La produzione ectopica di ormone adrenocorticotropo è una malattia grave che richiede una diagnosi complessa e lunga e un trattamento non meno complesso. L'insorgenza di tumori ectopici può essere rilevata dopo 3-5 anni, quando la patologia ha acquisito un alto grado di gravità, il che complica il meccanismo terapeutico.

Capitolo VII SINDROME DEL PRODOTTO ECTOPICO ACTH

Per la prima volta. N. Vgolup nel 1928 descrisse un paziente con carcinoma a cellule di avena del polmone che presentava manifestazioni cliniche di ipercorticismo: obesità caratteristica, smagliature, irsutismo e glicosuria. Un'autopsia è stata trovata a un'autopsia.

I tumori delle ghiandole endocrine e degli organi non endocrini possono secernere varie sostanze biologicamente attive e sono accompagnate dall'apparizione di alcuni sintomi clinici. Tumori descritti che producono ACTH, ADH, prolattina, ormone paratiroideo, calcitonina e vari ormoni di rilascio. La frequenza della secrezione dell'ormone ectopico non è ancora ben nota. È stato dimostrato che il 10% di tutti i pazienti con cancro del polmone ha secrezione ectopica di vari ormoni. Una delle prime descritte sindrome produzione ectopica di ACTH, e si trova più spesso tra altre sindromi simili.

L'eziologia. La sindrome dell'ipercorticismo, causata dalla produzione ectopica dell'ACTH, si trova nei tumori degli organi endocrini e delle ghiandole endocrine. Il più delle volte questa sindrome si sviluppa nei tumori al torace (carcinoma polmonare, carcinoide e bronco, timomi maligni, carcinoidi del timo primario e altri tumori del mediastino). Meno comunemente, la sindrome è accompagnata da tumori di vari organi: parotide, ghiandole salivari, urinario e della cistifellea, dell'esofago, dello stomaco e dell'intestino crasso. È stato descritto lo sviluppo della sindrome nel melanoma e nel linfosarcoma. La produzione ectopica di ACTH si trova anche nei tumori delle ghiandole endocrine. Nel cancro delle cellule insulari di Langerhans, viene spesso rilevata la secrezione di ACTH. Carcinoma midollare della tiroide e feocromocitoma, neuroblastoma si verificano alla stessa frequenza. La produzione ectopica di ACTH è significativamente meno comune nel cancro cervicale, ovarico, testicolare e della prostata. Si è anche scoperto che in molti tumori maligni che producono ACTH, non si osservano manifestazioni cliniche di ipercorticismo. Allo stato attuale, le cause della produzione di ACTH nei tumori cellulari non sono state ancora trovate. Secondo l'ipotesi di Reagze del 1966, basata sul concetto del sistema AP1U, gruppi di cellule formate da tessuto nervoso si trovano non solo nel sistema nervoso centrale, ma anche in molti altri organi: i polmoni, la tiroide e il pancreas, la zona urogenitale, ecc. Nelle condizioni di crescita incontrollata, le cellule di tumori di questi organi iniziano a sintetizzare varie sostanze ormonali. Questi includono la liberazione di ormoni, che sono prodotti in una persona sana nell'ipotalamo; ormoni tropici come l'ipofisi: ACTH, ormone della crescita, TSH, prolattina, gonadotropine, ADH. Inoltre, nei tumori è stata rilevata la secrezione di ormone paratiroideo, calcitonina, prostaglandina, kinina, eritropoietina, lattogeno placentare, enteroglucagone, ecc.

Le sindromi cliniche che si sviluppano a seguito della produzione di sostanze ormonali sono ancora poco conosciute e rappresentano uno dei problemi più interessanti della neuroendocrinologia e dell'oncologia.

Patogenesi. Una caratteristica della sindrome della produzione ormonale ectopica è la connessione diretta della sindrome endocrina con la comparsa di un tumore di un organo e un alto livello di ormoni o ormoni nel sangue. La regressione delle manifestazioni cliniche e la riduzione dei livelli ormonali dopo la rimozione del tumore conferma queste disposizioni. La rilevazione degli ormoni corrispondenti nelle cellule tumorali è una prova sufficientemente affidabile della loro produzione ectopica.

La natura chimica dell'ACTH nel plasma in pazienti con la sindrome della produzione ectopica di ACTH nei tumori è insolita. Sono state trovate varie forme di ACTH immunoreattivo, il cosiddetto grande, medio e piccolo. La prevalenza di ACTH "grande" con un peso molecolare relativo di circa 30.000 è stata riscontrata nei tumori Si presume che la sua forma sia passiva e trasformandola solo in ACTH [1-39] rende la sostanza attiva nello stimolare la biosintesi degli ormoni nella corteccia surrenale [6]. Successivamente è stato dimostrato che l'ACTH con un peso molecolare relativo più elevato è un precursore comune non solo per ACTH [1 -39], ma anche per endorfine e lipotropine. Oltre a queste forme di ACTH, nei tumori con produzione ectopica di ormone adrenocorticotropo, è stata rilevata la presenza di numerosi frammenti terminali - C e la sua molecola 1M. Nei tumori ectopici di B.N. Og1b et al. per la prima volta nel 1978 ha mostrato la presenza di sostanze oppioidi. Insieme alle corticotropine a- e p-endorfine, le lipotropine sono state isolate dalle cellule di cancro del pancreas. Pertanto, il tumore ha secreto molte sostanze da un comune precursore. Ulteriori ricerche hanno confermato che il tumore ectopico (carcinoma a cellule avena del polmone) è in grado di sintetizzare tutte le forme di corticotropine, endorfine e lipotropine e che, dal punto di vista della capacità di produzione simultanea, questi ormoni delle cellule tumorali sono quasi simili ai normali corticotrofi umani della ghiandola pituitaria umana. Ci sono alcune differenze nei processi enzimatici.

Con lo sviluppo di studi su tumori in grado di sintetizzare ACTH, è stato scoperto che in essi si formano anche altri ormoni. Inoltre, i tumori sono sintetizzati e gli ormoni ipotalamici - ormone rilasciante corticotropina, ormone rilasciante la prolattina.

Per la prima volta, O. V. 11p1: op [13] ha dimostrato che i tumori pancreatici e polmonari sono in grado di sintetizzare l'attività di tipo CRF. Successivamente, questa sostanza è stata scoperta nel carcinoma midollare della ghiandola tiroidea, nel carcinoma intestinale e nel nefroblastoma. Un paziente con carcinoma tiroideo [2], oltre alle manifestazioni cliniche di ipercortisolismo, ha avuto lactorrea. Il tumore secreto, insieme con l'attività di stimolazione della corticotropina, e il fattore di prolattina-stimolante, che, a sua volta, ha causato la sintesi della prolattina nella ghiandola pituitaria. Questo è stato dimostrato da uno studio sulla coltura cellulare dell'ipofisi. Dopo la rimozione del tumore della ghiandola tiroidea, il paziente scomparve manifestazioni di ipercorticismo e lactorrea. Oltre a due ormoni, come l'ipotalamo, il tumore conteneva una grande quantità di calcitonina.

Nella sindrome ACTH-ectopica, la sintesi di serotonina e gastrina, luteinizzante e follicolo-stimolante, è anche osservata nei tumori.

Necropsy. Nella sindrome ACTH-ectopica, le ghiandole surrenali sono significativamente ingrossate a causa di iperplasia e ipertrofia principalmente delle cellule della zona puchosa. Un esame al microscopio elettronico ha rivelato un gran numero di mitocondri di varie dimensioni, tra cui un gigantesco complesso lamellare ben sviluppato.

I tumori che secernono CRH-ACTH sono sempre maligni e si trovano nei polmoni - carcinoma a cellule di avena, nella ghiandola tiroidea - carcinoma midollare, nel midollo della ghiandola surrenale - solido cromaffinoma, nel mediastino - emodectomico, nel pancreas - una delle specie carcinoidi.

Il quadro clinico della sindrome della produzione ectopica di ACTH è un diverso grado di ipercortisolismo. In caso di rapida progressione del processo tumorale e alta produzione di ormoni da parte della corteccia surrenale, si sviluppa una tipica sindrome di Itsenko-Cushing. I pazienti hanno un'eccessiva deposizione di grasso sottocutaneo nel viso, collo, busto e addome. La faccia assume la forma di "luna piena". Le estremità diventano più sottili, la pelle diventa secca, acquisisce una colorazione viola-cianotica. Strisce rosso-viola di "stiramento" compaiono sulla pelle dell'addome, delle cosce e delle superfici interne delle spalle. C'è sia iperpigmentazione generale e di attrito della pelle. Ipertricosi appare sulla pelle del viso, torace, schiena. C'è una tendenza alla foruncolosi e allo sviluppo dell'erisipela. La pressione sanguigna è aumentata. Lo scheletro è osteoporoticamente modificato, nei casi gravi ci sono fratture delle costole e delle vertebre. Il diabete steroideo è caratterizzato da insulino-resistenza. L'ipokaliemia di grado variabile dipende dal grado di ipercortisolismo. Lo sviluppo dei suoi sintomi dipende dall'attività biologica e dalla quantità di ormoni secreti dal tumore e secreti dalla corteccia surrenale di cortisolo, corticosterone, aldosterone e androgeni.

Uno dei sintomi caratteristici e persistenti della produzione ectopica di ACTH è la progressiva debolezza muscolare. È espresso da stanchezza, stanchezza pronunciata. Principalmente è osservato negli arti inferiori. I muscoli diventano flaccidi e morbidi. I pazienti non possono alzarsi da una sedia o salire le scale senza aiuto. Spesso, l'astenia fisica in questi pazienti è accompagnata da disturbi mentali.

Questi sintomi sono causati da ipokaliemia, che è una conseguenza dell'aumento dell'escrezione di potassio sotto l'influenza dell'eccessiva produzione di cortisolo. Il contenuto di potassio nel plasma è di solito 3 mmol / l. La sua escrezione nella sindrome della produzione ectopica di ACTH talvolta raggiunge dimensioni elevate e porta allo sviluppo del cosiddetto diabete di potassio. Questo diminuisce il livello di potassio nei muscoli, il cuore, che è espresso da cambiamenti caratteristici sull'ECG, aumenta la riserva alcalina di sangue e il livello di bicarbonati. Come risultato della rimozione di grandi quantità di questa sostanza dalle cellule e della sua sostituzione con gli ioni sodio e idrogeno, si sviluppa alcalosi ipokaliemica, che è combinata con una diminuzione compensatoria del cloro, nella maggior parte dei pazienti si osserva ipocloremia. Un aumento del volume del sangue contribuisce allo sviluppo di ipertensione nei pazienti.

L'iperpigmentazione della pelle e delle mucose è una manifestazione caratteristica della sindrome della produzione ectopica di ACTH. Le tonalità di pigmentazione possono essere diverse (fumoso, cioccolato, marrone, quasi nero con una sfumatura blu). A volte un prolungato aumento del colore della pelle può essere l'unico segno di un tumore extrauterino. In alcuni pazienti, l'iperpigmentazione si sviluppa contemporaneamente ai sintomi dell'ipercorticismo.

Lo sviluppo di depositi di pigmenti potenziati nella pelle dipende dalla secrezione di tumore ectopico ACTH. Inoltre, le sue proprietà possono differire da ACTH di origine ipofisaria. Pertanto, l'ormone ha un effetto diverso sulla colorazione della pelle e sulla stimolazione delle ghiandole surrenali. La melanoderma, che si sviluppa nella sindrome della secrezione ectopica dell'ormone adrenocorticotropo, può essere confrontata con l'iperpigmentazione della pelle in pazienti con tumore pituitario, con la sindrome di Nelson e con la malattia di Addison.

Per la maggior parte dei pazienti, il quadro clinico dell'ipercortisolismo è insolito. Non hanno obesità peculiare, al contrario, la cachessia si sviluppa spesso. I sintomi predominanti sono la progressiva debolezza muscolare, iperpigmentazione della pelle e delle mucose, alcalosi ipokaliemica, ipertensione, ridotta tolleranza ai carboidrati, labilità emotiva.

ACTH e CRF sono stati trovati in alcuni pazienti nei tumori, tuttavia, non sono state osservate manifestazioni cliniche della loro presenza. La ragione di questo è o la bassa attività dei composti secreti dal tumore, o la mancanza di tempo per lo sviluppo di sintomi di ipercorticismo. Pertanto, le manifestazioni cliniche nei pazienti con la sindrome della produzione ectopica di ACTH possono essere tipiche della sindrome di Itsenko - Cushing o parziali.

I sintomi della malattia possono svilupparsi rapidamente (per diversi mesi) o lentamente (per diversi anni). Oltre ai cambiamenti caratteristici dell'ipercorticismo, nei pazienti con la sindrome della secrezione ectopica dell'ACTH si manifestano segni caratteristici del processo tumorale. Spesso sperimentano intossicazione, manifestazioni di metastasi a vari organi, sintomi di compressione dei plessi neurovascolari. Le manifestazioni cliniche della sindrome da produzione di ACTH ectopica dipendono non solo dall'ipercorticismo, ma anche da altri ormoni che il tumore può secernere.

Sono descritti i pazienti con un tumore a cellule di avena dei bronchi, in cui, insieme alla produzione di ACTH, viene rilevata la secrezione di ADH. L'effetto combinato di questi ormoni mascherava lo sviluppo dell'ipopotassiemia. Si ritiene che un aumento asintomatico della secrezione di ADH si verifichi abbastanza spesso.

Casi molto rari di una combinazione di produzione ectopica di ACTH e ormone della crescita. Un paziente di 37 anni è stato descritto con manifestazioni cliniche di acromegalia, ipercortisolismo [9]; carcinoide bronchiale maligno conteneva ACTH e GH.

Ci sono prove di un paziente di 18 anni con gigantismo, sindrome di Itsenko-Cushing. Dopo la dissezione, ACTH e STH sono stati isolati dalle metastasi carcinoidi nel fegato. Inoltre, è stata rilevata una somatotropina.

Casi di secrezione tumorale sono stati pubblicati insieme ad ACTH vasopressina, ossitocina, neurofisina. Gli autori si basano sulla determinazione dell'osmolarità del siero e dell'urina. La presenza di vasopressina viene rilevata riducendo la capacità dei pazienti di rispondere allo stress idrico.

La diagnosi La presenza di produzione ectopica della sindrome ACTH può essere sospettata con un rapido aumento dei pazienti con debolezza muscolare e una sorta di iperpigmentazione. La sindrome spesso si sviluppa tra i 50 ei 60 anni di vita con uguale frequenza negli uomini e nelle donne, mentre la malattia di Itsenko - Cushing inizia tra 20 e 40 anni, e nelle donne è 3 volte più spesso che negli uomini. Nella maggior parte dei casi, le donne ottengono dopo il parto. La sindrome della produzione ectopica di ACTH, causata dal carcinoma a cellule oceani, al contrario, è più comune nei giovani fumatori maschi. Raramente, la sindrome da produzione di ACTH ectopica è osservata nei bambini e negli anziani.

Un caso raro di sindrome da produzione ectopica di ormone adrenocorticotropo causato da nefroblastoma è stato descritto in una ragazza giapponese di 5 anni. durante la

Per 2 mesi, il bambino ha sviluppato obesità cushingoide, rotondità del viso, scurimento della pelle, sviluppo sessuale coerente con l'età. La pressione del sangue è salito a 190/130 mm Hg. Art., Il contenuto di potassio nel plasma era 3.9 mmol / l. È stato trovato un aumento significativo di 17-ACS e 17-COP nell'urina quotidiana. La pielografia endovenosa ha mostrato una compromissione della configurazione renale sinistra e, in arteriografia renale selettiva, è stata rilevata una violazione della circolazione del sangue nella sua parte inferiore. Durante l'operazione, il tumore è stato rimosso - nefroblastoma, non sono state rilevate metastasi. Il tumore sintetizzava "grande" ACTH (3-lipotropina, P-endorfina e attività simile a rilascio di corticotropina) Dopo la rimozione del tumore renale, i sintomi dell'ipercorticismo regredivano e la funzione surrenale tornava alla normalità.

La diagnosi di produzione ectopica della sindrome ACTH consiste nelle manifestazioni cliniche della malattia, nella determinazione della funzione del sistema ipotalamico-surrenale e nella diagnosi topica di un tumore extrauterino.

Le caratteristiche del quadro clinico dell'ipercortisolismo caratteristico di un tumore ectopico sono l'assenza di obesità, debolezza muscolare pronunciata, iperpigmentazione della pelle, gonfiore del viso, estremità, sintomi di intossicazione da cancro. Nei casi di sviluppo della sindrome da produzione di ACTH ectopico con manifestazioni tipiche di ipercortisolismo, la malattia si sviluppa in pochi mesi ed è grave. In alcuni pazienti, la malattia può svilupparsi lentamente, come nell'origine ipofisaria. Queste varianti del decorso clinico della secrezione ectopica dell'ACTH sono associate al tipo di secrezione di tumori, poiché i tumori ectopici possono secernere forme di ACTH con un'attività più o meno intensa rispetto all'ACTH [1-39].

La funzione surrenalica nella sindrome da secrezione di ormone adrenocorticotropo ectopico è caratterizzata da un aumento significativo dei livelli di cortisolo plasmatico di urina 17-OX e 17-KS, livelli di cortisolo plasmatico molto elevati e un aumento dei tassi di secrezione di cortisolo e corticosterone rispetto ad altre forme di ipercorticismo. Se nella malattia di Cushing, il tasso di secrezione di cortisolo fluttua intorno a 100 mg / die, mentre nei tumori ectopici è di 200-300 mg / die [1].

Il contenuto di ACTH nel plasma è un indicatore importante per la diagnosi della sindrome ectopica. Il suo livello di solito sale da 100 a 1000 pg / ml e oltre. Quasi 1/3 dei pazienti con sindrome da secrezione ectopica ACTH può avere lo stesso aumento del livello di questo ormone come nella malattia di Itsenko - Cushing.

Nel piano diagnostico per la sindrome della produzione ectopica di ACTH, un aumento del contenuto di corticotropina superiore a 200 pg / ml e i risultati della determinazione selettiva del contenuto di ormone adrenocorticotropo in varie vene sono importanti. Un ruolo importante nella diagnosi della sindrome della produzione ectopica di ACTH è giocato dal rapporto della concentrazione di ACTH, ottenuta mediante cateterizzazione del seno temporale inferiore, al livello determinato simultaneamente dell'ormone nella vena periferica. Questa cifra nei tumori ectopici è 1,5 e inferiore, mentre nella malattia di Itsenko - Cushing, varia da 2,2 a 16,7. Gli autori ritengono che l'uso dell'indice ACTH ottenuto nel seno temporale inferiore sia più affidabile rispetto alla vena giugulare [5].

Per la diagnosi topica di un tumore ectopico, viene utilizzato il cateterismo retrogrado della vena cava inferiore e superiore e il sangue viene prelevato separatamente dalle ghiandole surrenali destra e sinistra. Studi sul contenuto di ACTH in questi campioni consentono di rilevare un tumore extrauterio.

La sindrome ACTH-ectopica causata da un tumore del midollo surrenale, è stata rilevata determinando il contenuto di ACTH nel sangue venoso ottenuto mediante cateterizzazione retrograda della vena cava inferiore. È dimostrato che il tumore secerne ACTH e MSH. A Vienna, che scorre dalla ghiandola surrenale destra, il livello di ACTH era superiore a quello di sinistra. Gli fu diagnosticato un tumore della ghiandola surrenale destra. L'esame istologico ha rivelato il paraganglioma originato dalla midollare surrenale e iperplasia della corteccia surrenale [11]. Localizzazione della sindrome della secrezione ectopica di ACTH nel mediastino, ghiandola tiroidea, pancreas e altri organi è possibile quando si determina ACTH nel sangue ottenuto drenando il sistema venoso polmonare e splenico. Nei tumori ectopici accompagnati da ipercortisolismo, la reazione del sistema ipofisi-surrenale alla somministrazione di desametasone, metapirone e lisina-vasopressina di solito non è osservata. Ciò è dovuto al fatto che il tumore secerne autonomamente l'ACTH, che a sua volta stimola la secrezione di ormoni dalla corteccia surrenale e causa la sua iperplasia. L'ipercortisolemia inibisce la secrezione di ACTH pituitario. Pertanto, dopo la somministrazione di corticosteroidi esogeni (desametasone) e stimolanti ACTH (metopirone e lisina-vasopressina), la secrezione di ormone adrenocorticotropo nella maggior parte dei pazienti con la sindrome della produzione ectopica di ACTH non è attivata e non rallenta. Tuttavia, un numero di casi è stato segnalato quando, in pazienti con un tumore ectopico, i livelli di ACTH nel sangue e 17-ACS nelle urine sono stati ridotti mediante somministrazione endovenosa e orale di grandi dosi di desametasone [8].

I prodotti di corticoliberina sono stati trovati in un paziente con cancro del colon, che a sua volta ha stimolato i corticotteri ipofisari, e questo ha portato alla conservazione della capacità dell'ipofisi di rispondere ad una diminuzione dei livelli di cortisolo causata dalla somministrazione di metopirone. Gli autori suggeriscono anche una seconda spiegazione per la risposta positiva dei pazienti a questo farmaco. Fattore corticotropinante prodotto da un tumore ectopico stimola la secrezione di ACTH in esso, che provoca iperplasia surrenale. L'ipercortisolemia sopprime completamente la funzione ipotalamo-ipofisaria. Pertanto, un aumento dell'ACTH in risposta al metopirone non si verifica a livello della ghiandola pituitaria, ma in un tumore (in questo caso nel tumore del colon). Viene fornito un ipotetico schema di possibili relazioni fisiologiche in tumori ectopici tra il sistema ipotalamo-ipofisi-surrene e il tumore, che produce CRH-ACTH. In queste condizioni, gli ormoni tumorali stimolano simultaneamente la funzione delle ghiandole pituitaria e surrenalica nel corpo del paziente. Pertanto, la loro funzione è influenzata dalla doppia stimolazione - pituitaria e tumore dell'ACTH. Il principio del "feedback" non è escluso tra il tumore e le ghiandole surrenali. La difficoltà di diagnosticare la sindrome della produzione ectopica di ACTH sta nel fatto che in alcuni tumori esiste una secrezione periodica di corticotropina e corticosteroidi. Il meccanismo di questo fenomeno non è ancora del tutto chiaro, ma è associato a uno sviluppo tumorale disomogeneo o ad emorragia che si verifica nei tumori extrauterini. Ci sono stati diversi casi di secrezione periodica di ormoni da parte delle cellule carcinoidi del polmone, del timo e del feocromocitoma.

È possibile che la secrezione ciclica osservata nei tumori con produzione ectopica di ACTH influenzi i risultati dei test con desametasone e metopirone. Pertanto, l'interpretazione dei dati ottenuti è talvolta difficile, ad esempio, con un aumento paradossale dei corticosteroidi quando si prescrive il desametasone.

La diagnosi topica dei tumori extrauterini è difficile. Oltre alla determinazione selettiva dell'ACTH, a tale scopo vengono utilizzati vari metodi radiologici e tomografia computerizzata. Le ricerche dovrebbero iniziare con uno studio del torace come area della localizzazione più frequente dei tumori extrauterini. Per determinare il gruppo principale di tumori del torace (polmoni e bronchi) è stato utilizzato l'esame tomografico dei polmoni. Spesso i focolai del carcinoma a cellule di avena di questo organo sono molto piccoli, scarsamente diagnosticati e ultimamente, spesso dopo la rimozione delle ghiandole surrenali, dopo 3 anni

4 anni dall'esordio della sindrome. I tumori mediastinici (timoma, chemodectomia) sono solitamente visibili su radiografie laterali o vengono rilevati mediante tomografia computerizzata. I tumori della tiroide sono rilevati mediante scansione con I o tecnezio sotto forma di siti "a freddo". Nella metà dei casi di tumori localizzati nel petto, si trova il cancro del polmone delle cellule dell'avena, il secondo nella frequenza sono i tumori del timo, quindi il carcinoide bronchiale.

La diagnosi e il trattamento di pazienti in cui la sindrome ectopica dell'ACTH è causata da un tumore pancreatico è difficile. Spesso un tumore è una scoperta accidentale. Il quadro clinico della malattia ha diverse caratteristiche. Ad esempio, un paziente con sindrome di Itsenko-Cushing e carcinoide pancreatico con metastasi multiple ha sviluppato sintomi pronunciati di ipercorticismo per diversi mesi, una delle manifestazioni era l'alcalosi ipocidemica, iperpigmentazione della pelle, debolezza muscolare progressiva. Una forte diminuzione del contenuto di potassio nel siero del sangue può essere spiegata da un alto tasso di secrezione di cortisolo (10 volte maggiore rispetto a quelli sani) e dal corticosterone (4 volte superiore al normale).

Diagnosi differenziale Le manifestazioni cliniche dell'ipercortisolismo sono simili in diverse eziologie della malattia - Itsenko - malattia di Cushing, tumore della ghiandola surrenale - glucosteroma e sindrome da produzione ectopica dell'ACTH. Nella tab. 28 presenta le differenze tra le diverse forme di ipercortisolismo. Dopo 45 anni, si può sospettare un'altra fonte di ipercortisolismo, ma non la malattia di Itsenko-Cushing. La pigmentazione intensa e l'ipopotassiemia grave corrispondono quasi sempre alla sindrome della produzione di ACTH ectopico, sebbene nel 10% dei pazienti si verifichi l'iperpigmentazione nella malattia di Itsenko-Cushing. Nei pazienti con un tumore della corteccia surrenale, non si verifica mai. L'ipopotassiemia grave può verificarsi sia nella malattia di Itsenko - Cushing che nei glucosteromi in pazienti gravemente malati.

Tabella 28. Criteri diagnostici differenziali per l'ipercortisolismo

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