Principale / Test

Sindrome di ACTH ectopica

La sindrome da ACTH ectopica è dovuta all'aumentata secrezione di ormone adrenocorticotropo (ACTH) e / o ormone rilasciante corticotropina (CRH). Quando si verifica un'eccessiva secrezione di questi ormoni, vi è un aumento della stimolazione della corteccia surrenale, che porta ad un aumento della produzione di ormoni della corteccia surrenale (glucocorticoidi e androgeni).

Secondo il meccanismo d'azione, la sindrome ectopica dell'ACTH assomiglia alla malattia di Itsenko-Cushing, di cui ho parlato nell'articolo "La malattia di Itsenko-Cushing", ma la principale differenza è la fonte della sintesi di ACTH e / o CRH.

Nella malattia di Itsenko-Cushing, una fonte di eccessiva secrezione di ACTH è l'adenoma pituitario, e nella sindrome da ACTH ectopica, organi e tessuti che non sono correlati alla ghiandola pituitaria. Questi possono essere altri organi endocrini o non endocrini.

Epidemiologia della sindrome ectopica dell'ACTH

La malattia fu descritta per la prima volta nel 1928 in un paziente con carcinoma polmonare che presentava sintomi di ipercorticismo. Una ghiandola surrenale allargata è stata trovata durante l'autopsia.

Sono descritti anche i tumori che sintetizzano non solo l'ACTH, ma anche altri ormoni. Ad esempio, alti livelli di prolattina, ormone paratiroideo, calcitonina. Ma la sindrome ectopica ACTH più comune.

I più comuni prodotti ACTH ectopici si trovano nel cancro del polmone (50% di tutti i casi), carcinoide polmonare (10%), tumori pancreatici (10%).

Inoltre, questa sindrome si verifica nel carcinoma midollare della tiroide, nel feocromocitoma, nel cancro delle ovaie, nei testicoli, nella prostata, nell'esofago, nello stomaco e nell'intestino crasso. La sindrome ectopica dell'ACTH rappresenta il 15% di tutti i casi di ipercorticismo. Più comune negli uomini, specialmente i fumatori.

Che cosa significa il termine incomprensibile "feocromocitoma" nell'articolo "Tutto ciò che devi sapere sul feocromocitoma".

Sintomi della sindrome ectopica dell'ACTH

Le manifestazioni della sindrome ectopica dell'ACTH presentano vari gradi di ipercorticismo. Se il tumore primario cresce rapidamente, si sviluppa la tipica sindrome di Itching-Cushing.

Un sintomo caratteristico della sindrome ectopica dell'ACTH è l'iperpigmentazione della pelle e delle mucose, che è associata ad un aumento del contenuto di ACTH.

Per la maggior parte dei pazienti, i sintomi dell'ipercorticismo non sono caratteristici. Non hanno un'obesità caratteristica, ma al contrario, la cachessia si sviluppa. In questo caso, i sintomi predominanti sono la debolezza muscolare, iperpigmentazione della pelle e delle mucose, ipopotassiemia, ipertensione arteriosa, diabete steroideo.

I sintomi dei prodotti ACTH ectopizzati possono svilupparsi rapidamente (per diversi mesi) o lentamente (per diversi anni). Insieme con le manifestazioni di ipercortisolismo nei pazienti ci sono segni caratteristici del processo tumorale.

Diagnosi della sindrome ectopica dell'ACTH

Se si sospetta una sindrome ectopica dell'ACTH, viene stabilita una determinazione dell'escrezione giornaliera di cortisolo libero nelle urine sulla base di reclami ed esami. Quando si ottiene un alto contenuto di cortisolo nelle urine, viene eseguito un piccolo test con desametasone. Nell'articolo "A chi e come viene eseguito il test del desametasone", ho scritto a riguardo.

Per la sindrome ectopica ACTH è caratterizzata da un piccolo test desametasone negativo, che è un'indicazione per un grande test desametasone.

Con la sindrome ectopica dell'ACTH, il test sarà negativo. Quindi viene assegnata la definizione di ACTH nel sangue. La secrezione di ACTH in questa malattia avviene a ritmo alterato. ACTH supera la norma di 2-3 volte.

Anche per la diagnosi della sindrome ectopica dell'ACTH, la determinazione del precursore dell'ACTH (proopiomelanocortina, pro-ACTH) sarà significativa. Con questa malattia, questo livello è significativamente elevato. Se la malattia di Itsenko-Cushing, il rapporto di pro-ACTH / ACTH = 5: 1, quindi per la sindrome ectopica ACTH - 58: 1

Per identificare l'obiettivo primario nella sindrome ectopica dell'ACTH, viene utilizzata la scintigrafia utilizzando la somatostatina marcata con indio (octreoscan).

Trattamento della sindrome ectopica ACTH

Nella sindrome ectopica dell'ACTH, il trattamento dipende dalla posizione e dall'entità del processo tumorale. Nella maggior parte dei casi non è possibile un trattamento radicale dovuto a metastasi diffuse. In alcuni casi, è indicata la rimozione sintomatica di entrambe le ghiandole surrenali.

Viene anche effettuato il trattamento sintomatico delle complicanze: ipertensione, diabete mellito, osteoporosi, ipopotassiemia.

Con calore e cura, l'endocrinologa Dilyara Lebedeva

ACTH è una sindrome ectopica con ipercorticismo. Caso clinico

La sindrome ACTH-ectopica è una malattia multisintomatica grave causata dalla secrezione di ormone rilasciante corticotropina (CRH) e / o ormone adrenocorticotropo (ACTH) da un tumore ectopico (apudoma), un aumento della produzione di ormoni da parte della corteccia surrenale e lo sviluppo di un quadro clinico

I tumori che producono ACTH di varia localizzazione provengono da un gruppo di cellule del sistema neuroendocrino diffuso (DNES), o sistema APUD (dalla parola inglese APUD: assorbimento e decarbossilazione precursore dell'amina). Gli apudociti derivano dal neuroectoderma. Per la prima volta, la sindrome della secrezione dell'ormone ectopico è stata determinata da G. Liddle et al. Nel 1968, R. Gilleman ha ricevuto il premio Nobel per lo sviluppo della teoria APUD. Varietà di tumori ACTH-ectopici di DNES sono carcinoidi di varie localizzazioni e gradi di malignità. La produzione ectopica di ACTH si riscontra nel 10% di tutti i casi di sindrome di Cushing e nel 25% della variante dipendente da ACTH della sindrome di Cushing. Il 60% dei tumori ACTH-ectopici sono occupati da tumori degli organi della cavità toracica, che comprendono i seguenti: 1) carcinoide broncopolmonare, caratterizzato da una lenta crescita tumorale e lunga aspettativa di vita - 36-46% di tutti i tumori ACTH-ectopici; 2) tumore polmonare a piccole cellule, caratterizzato da crescita e precoce generalizzazione del processo - 8-20%; 3) timo carcinoide, associato nella maggior parte dei casi a sindromi paraneoplastiche - 8-10%. La prevalenza dei carcinoidi polmonari è 0, 7-4, 8 per 100.000 abitanti (2% di tutti i tumori polmonari primari). La prevalenza del polmone carcinoide tipico è del 7-25% di tutti i carcinoidi. La variante che produce ACTH del carcinoide polmonare è l'1-2% di tutti i carcinoidi polmonari. All'età di meno di 50 anni, le donne con TK e AK del polmone predominano tra i pazienti: dopo 50 anni, questi carcinoidi sono ugualmente comuni negli uomini e nelle donne.

Il quadro clinico è caratterizzato da grave iperpigmentazione della pelle e delle mucose, debolezza muscolare progressiva, particolarmente pronunciata negli arti inferiori (è spesso impossibile alzarsi dalla sedia), obesità con deposito di grasso nel torso, viso e collo, comparsa di smagliature sulla pelle di un cianotico cianotico, aumento pressione sanguigna, compaiono i segni clinici dell'osteoporosi. C'è una tendenza ai processi infiammatori. Le donne hanno amenorrea, irsutismo, ipertricosi. Negli uomini, la potenza è disturbata, la ginecomastia si sviluppa, la voce cambia. Ci sono segni di diabete.

La diagnosi dei pazienti con sindrome ACTH ectopica consiste nel determinare un aumento della produzione di ACTH, cortisolo e valutazione del ritmo giornaliero della secrezione di cortisolo, diagnosi topica per la localizzazione del tumore, diagnosi differenziale di ipercorticismo e ulteriori metodi di esame per chiarire la gravità della malattia.

Il contenuto di ACTH nel plasma è un indicatore importante per la diagnosi della sindrome ectopica. Il suo livello di solito sale da 100 a 1000 pg / ml e oltre. Quasi un terzo dei pazienti con sindrome dell'endotelia secrezione ACTH può avere lo stesso aumento nel livello di questo ormone come nella malattia di Itsenko-Cushing.

Nel piano diagnostico per la sindrome della produzione ectopica di ACTH, un aumento del contenuto di corticotropina superiore a 200 pg / ml e i risultati della determinazione selettiva del contenuto di ormone adrenocorticotropo in varie vene sono importanti. Un ruolo importante nella diagnosi della sindrome della produzione ectopica di ACTH è giocato dal rapporto della concentrazione di ACTH, ottenuta mediante cateterizzazione del seno temporale inferiore, al livello determinato simultaneamente dell'ormone nella vena periferica. Questa cifra nei tumori ectopici è 1, 5 e inferiore, mentre nella malattia di Itsenko-Cushing varia tra 2, 2 e 16, 7. Gli autori ritengono che l'uso dell'indice ACTH ottenuto nel seno temporale inferiore sia più affidabile di nella vena giugulare.

Per la diagnosi topica di un tumore ectopico, viene utilizzato il cateterismo retrogrado della vena cava inferiore e superiore e il sangue viene prelevato separatamente dalle ghiandole surrenali destra e sinistra. Studi sul contenuto di ACTH in questi campioni consentono di rilevare un tumore extrauterio.

La diagnosi topica dei tumori extrauterini è difficile. Oltre alla determinazione selettiva dell'ACTH, a tale scopo vengono utilizzati vari metodi radiologici e tomografia computerizzata. Le ricerche dovrebbero iniziare con uno studio del torace come area della localizzazione più frequente dei tumori extrauterini. Per determinare il gruppo principale di tumori del torace (polmoni e bronchi) è stato utilizzato l'esame tomografico dei polmoni. Spesso i focolai del carcinoma a cellule di avena di questo organo sono molto piccoli, scarsamente diagnosticati e ultimamente diagnosticati, spesso dopo la rimozione delle ghiandole surrenali, 3-4 anni dopo l'insorgenza della sindrome.

Trattamento. L'obiettivo del trattamento è rimuovere il tumore come fonte di ACTH e normalizzare la funzione della corteccia surrenale. La scelta del trattamento per la sindrome della produzione ectopica di ACTH dipende dalla posizione del tumore, dalla vastità del processo tumorale e dalle condizioni generali del paziente. In caso di inoperabilità del tumore, vengono utilizzate radioterapia e trattamento chemioterapico.

Tutto quanto sopra mostra la grande importanza e rilevanza dell'accumulo di esperienza clinica nel trattamento di successo di ogni singolo paziente affetto da ACTH-ES.

Caso clinico

Nel novembre 2014, un paziente di 53 anni è stato ricoverato in ospedale con denunce di debolezza muscolare, un aumento della pressione sanguigna a 160 / 90mm. Hg, sudorazione, insonnia, rossore al viso, ronzio, tinnito., perdita di appetito, secchezza e amarezza in bocca.

Dall'anamnesi: si considera malato per un anno, quando per primo ha notato un aumento della pressione sanguigna a 160/100, la glicemia a 6, 5. Era in terapia antipertensiva costante, terapia dietetica con restrizione di carboidrati facilmente digeribili. Nel giugno 2014, durante l'esame, una frattura da compressione dell'ottava vertebra toracica. Secondo la densitometria a raggi X della colonna vertebrale, è stata osservata una riduzione della BMD all'osteoporosi. L'osteoporosi è stata trattata con acido zendronico 5 mg (Aklasta 100ml) in / in flebo. Da settembre 2014, ha notato la comparsa di un aumento della debolezza muscolare nelle gambe, un aumento della pressione sanguigna a 160 / 90mm. Hg. Art., Un aumento della glicemia a 9, 0. Nel novembre 2014, si è rivolto a un endocrinologo e, in connessione con i reclami di cui sopra, è stato ricoverato presso l'Ospedale n. 1 della DFC RF, dove l'esame ha rivelato una diminuzione di K + a 1, 6 mmol / l., riduzione di sodio a 130 mmol / l, iperglicemia a 11, 2 mmol / l.

All'esame: la pelle è pulita, asciutta. Iperemia della faccia, collo. Lingua rosa con fioritura bianca. Il tessuto grasso sottocutaneo si sviluppa in modo eccessivo, principalmente lungo il tipo addominale, la distribuzione è displastica, con deposito nel cingolo scapolare, spazi sopraclaveari, sopra le vertebre cervicali. Quando osservata, la ghiandola tiroidea non è ingrandita, la palpazione è eterogenea, principalmente a sinistra, densa, indolore. Il tremore non lo è. Strii no. INFERNO 137/100. mm. Hg. St, impulso 78 battiti / min. Feci 1-2 volte al giorno, la minzione è normale.

Analisi del sangue labolatory dei dati per l'ammissione:

Potassio 1. 60 (3. 60-5. 30) mmol / l Sodio 130 (135-152) mmol / l.

CBC: leucociti (WBC) 24. (12 4-9 10) e9 / l, piastrine (PLT) 142 (180-320) x10e9 / l, emoglobina (HGB) 157 (130-160) g / l eritrociti ( RBC) 5. 23 4-5 10e12 / l, ESR 4-6-20 mm / ora.

Analisi del sangue ormonale:

TSH 0. 05 (0. 35-4. 94) μMU / ml, privo di T3 3. 2 (2. 63-5. 7) pmol / l T4-tiroxina libera 12. 3 (9-19. 5) pmol / L, AT-TPO 0 (a 5. 61) IU / ml, AT-TG 0. 6 (a 4. 11) IU / ml, C-peptide 3. 18 (0. 78-5. 19) pmol / l. STG inferiore a 0, 2mu / l.

8: Ormone adrenocorticotropo 47. 2 pmol / l (1. 6 - 13. 9)

8: Cortisolo (Cortisolo) 3390 (138 - 635) nmol / l

23h: ormone adrenocorticotropo 35. 8 pmol / l

23h: cortisolo (cortisolo) 3090 nmol / l

Analisi dell'urina giornaliera per il cortisolo: cortisolo 25113 (262. 10 - 4083. 30) nmol / die.

Risonanza magnetica del cervello: patologia focale non rilevata.

TAC del torace: piccola formazione periferica del lobo medio del polmone destro. (In S4 del lobo medio del polmone destro, la formazione di una forma ovale è definita come una formazione di tessuto molle di una struttura omogenea con contorni uniformi chiari, fino a 7x9x7mm). Segni di disturbi emodinamici nella ICC. Idrotorace piccolo bilaterale. Iperplasia diffusa delle ghiandole surrenali.

MSCT della cavità addominale con contrasto: in S4 del lobo destro del fegato, viene rivelata un'educazione iper-estesa con contorni chiari, p 16x19mm, che non accumula la preparazione contrastante. Reni destro e sinistro della solita forma. Nel segmento medio del rene sinistro -kista r 16x21mm. C'è un ispessimento irregolare della ghiandola surrenale sinistra fino a 25 mm, il corpo e la gamba mediale della ghiandola surrenale destra fino a 10 mm. Idrotorace sinistro minimale. Singolo tessuto focale polmonare a tenuta del polmone destro.

Diagnosi preliminare: sindrome ACTH-ectopica con grave ipercorticismo. Disturbi dell'acqua ed elettroliti: ipopotassiemia. Iperplasia di entrambe le ghiandole surrenali. Lobo medio di educazione del polmone destro. Diabete mellito sulla terapia insulinica. Osteoporosi steroide sistemica. Frattura di compressione dell'ottava vertebra toracica da 06. 14g. Disturbo ansioso e depressivo. Ipertensione II stadio., Grado 3, rischio4. NC IIFC (HYHA). Gastroduodenite superficiale. Colite superficiale Pielonefrite cronica, remissione. Cisti del rene sinistro.

Trattamento: 1. Ketoconazolo 200 mg 4 volte al giorno. 2. Veroshpiron 300 mg al giorno. 3. Kaliya Normin 1tab 3 volte al giorno. (1200mg al giorno) con dinamica positiva.

Quindi il paziente è stato ricoverato all'ENC ENC per il prelievo di sangue selettivo dai seni sassosi inferiori al fine di chiarire l'origine dell'ipercortico endogeno severo con lo sviluppo del diabete steroideo, dell'osteoporosi steroidea, dell'ipertensione arteriosa, dell'ipopotassiemia, un contenuto acuto di cortisolo nell'urina giornaliera di 14496 n. alto livello di sangue ACTH 47, 2/35, 8nmol / l (fino a 13, 9). Tenendo conto dei dati del prelievo di sangue selettivo, nonché dei dati RM del cervello, è esclusa la presenza di genesi centrale di ipercorticismo e la presenza nel segmento IV del polmone destro della formazione p 7, 0x9, 0x7, 0mm mostra un trattamento chirurgico di questa formazione.

18. 12. 14g paziente subì una lobectomia mediana a destra con dissezione linfonodale mediastinica.

Nel periodo postoperatorio precoce, vi è stata una diminuzione del livello di cortisolo dal 1573, 4nmol / le 364nmol / l, il livello di ACTH è sceso a 2, 8 mg / ml. Per insufficienza surrenalica, Solu-Cortef è stato trattato secondo il seguente schema: 300 mg IV (18. 12. 2014) e 100 mg 2 volte al giorno. Pertanto, un paziente 8 giorni dopo l'intervento chirurgico per la sindrome ACTH-ectopica aveva dati clinici e di laboratorio sullo sviluppo dell'insufficienza surrenalica secondaria. La correzione della terapia ormonale sostitutiva dell'insufficienza surrenalica è stata effettuata con un aumento della dose di Cortef a 40 mg al giorno, sullo sfondo del quale ha notato un miglioramento delle condizioni generali.

Secondo gli studi istologici e immunoistochimici: all'interno del materiale consegnato allo studio, il quadro morfologico di un tumore polmonare neuroendocrino altamente differenziato (tipico carcinoide).

СD 56 (Cell Margue, clone 123С3), l'indice del marcatore di proliferazione Ki67 è pari a 3, 5%. pT1pN0, cM0.

Diagnosi clinica: sindrome ACTH-ectopica con grave ipercorticismo, remissione dopo lobectomia mediana a destra con linfadenectomia mediastinica dal 12. 12. 2014. Insufficienza surrenalica secondaria. Diabete steroideo, compensazione. Osteoporosi steroide Frattura di compressione dell'ottava vertebra toracica da 06. 14g. Disturbo ansioso e depressivo.

Nessun segno clinico di insufficienza surrenalica è stato notato sullo sfondo della terapia ormonale sostitutiva risultante. Dopo 1, 5 mesi, l'abolizione graduale della terapia ormonale sostitutiva. Con l'osservazione dinamica dopo 3 e 6 mesi, gli ormoni ACTH, il cortisolo rientrano nei limiti normali. Si osservano anche normoglicemia e normalizzazione della pressione sanguigna.

Questo caso clinico illustra la potenziale difficoltà di diagnosi della sindrome ectopica ACTH. In relazione a quanto sopra, è necessario utilizzare una varietà di test di laboratorio e metodi di ricerca di immagini, nonché condurre un monitoraggio dinamico dei pazienti ogni 6 mesi, anche se la fonte del prodotto ectopico ACTH rimane inosservata per molti anni.

Attualmente, per la maggior parte dei pazienti con una fonte non identificabile di secrezione di ormone ectopico, l'opzione migliore è la surrenectomia bilaterale seguita dalla terapia ormonale sostitutiva. L'operazione non deve essere posticipata, poiché i rischi durante l'operazione aumentano parallelamente alla gravità e al grado di ipercorticismo.

Articolo aggiunto l'11 maggio 2016

Diagnosi della sindrome della produzione ectopica di ACTH

Disturbi nella produzione che possono derivare dalla produzione di ACTH da neoplasie benigne o maligne al di fuori della ghiandola pituitaria sono chiamati sindrome da produzione ectopica ACTH. La diagnosi e il trattamento si verificano molto duramente, poiché questa patologia ha una vasta gamma sintomatica e un decorso grave.

Segni di una condizione patologica

La sindrome della produzione ectopica dell'ACTH è dovuta alla secrezione dell'ormone di rilascio della corticotropina (CRH) o dell'ormone adrenocorticotropo (ACTH) da parte di un tumore ectopico. Allo stesso tempo, c'è un aumento della produzione di ormoni, in particolare il cortisolo, nella corteccia surrenale e lo sviluppo di un quadro sintomatico di ipercorticismo.

Il verificarsi di patologia, il più delle volte, è osservato in uomini e donne di età compresa tra 50-60 anni. La comparsa della sindrome ectopica ACTH dovuta al carcinoma a cellule oceane è osservata nei giovani fumatori maschi.

I seguenti sintomi aiuteranno a sospettare l'insorgenza della malattia:

  • aumento della debolezza muscolare con il suo rapido aumento;
  • iperpigmentazione della pelle e delle mucose;
  • obesità, con accumulo di grasso nel corpo, viso e collo;
  • la pelle del viso acquisisce una tinta porpora-cianica;
  • aumento della pressione sanguigna e con ipertensione prolungata - nefrosclerosi, con possibile complicazione sotto forma di insufficienza renale;
  • tachicardia;
  • insufficienza coronarica;
  • evento atipico di bronchite e polmonite;
  • bruciori di stomaco;
  • ulcere steroidei;
  • disfunzione epatica;
  • dolore nella regione epigastrica;
  • ipercalciuria;
  • urolitiasi;
  • segni di osteoporosi;
  • pronunciata tendenza ai processi infiammatori.

Caratteristico per la femmina è l'insorgenza di irsutismo (crescita dei capelli sul tipo androgenico dell'uomo), amenorrea e ipertricosi. Negli uomini, ci sono sintomi atipici che si manifestano come compromissione della potenza, ginecomastia, l'insorgenza di diabete e cambiamenti nel tono della voce.

Inoltre, i pazienti hanno deviazioni dal sistema nervoso. I pazienti lamentano maggiore irritabilità e aggressività, mal di testa, perdita di memoria, tendenza alla depressione e frequenti disturbi psico-emotivi.

Con la sindrome ectopica dell'ACTH, non tutti i sintomi si presentano immediatamente. La loro manifestazione dipende dalla posizione della formazione del tumore.

Nel caso di determinare ACTH di una sindrome ectopica con segni classici di ipercorticismo, la patologia si forma in 2-3 mesi ed è grave. In alcuni pazienti, la malattia può manifestarsi lentamente, come nell'eziologia ipofisaria. Queste opzioni cliniche sono associate al tipo di secrezione di neoplasie patologiche, poiché le formazioni tumorali ectopiche possono produrre forme di ACTH con più o meno attività di un ACTH a tutti gli efetti.

Cause della sindrome

Lo sviluppo della sindrome dell'ormone adrenocorticotropo ectopico è innescato dalla presenza di tumori ectopici, il più delle volte maligni.

Questi tumori includono:

  • sindrome da ostruzione bronchiale;
  • cancro del timo;
  • adenoma tiroideo;
  • carcinomi maligni dell'apparato digerente;
  • glyukoeteroma;
  • adenocarcinoma o cistodenocarcinoma;
  • microcarcinoma genitale femminile;
  • neoplasie maligne degli organi mediastino.

Questi tumori producono sostanze biologicamente attive simili ad ACTH che aumentano il livello di ormone adrenocorticotropo naturale e provocano una maggiore produzione di altri ormoni. L'aumento della produzione di ACTH migliora la funzione della zona del fascio e lo strato interno della corteccia surrenale. E un eccesso di corticosteroidi stimola la comparsa dei principali sintomi della patologia.

Principi di diagnosi

La diagnosi della sindrome ectopica adrenocorticotropo comprende diversi tipi di studi:

  • un esame del sangue e delle urine per determinare il livello di ACTH e cortisolo, nonché altri componenti patologici;
  • diagnosi topica per rilevare la posizione del tumore;
  • diagnosi differenziale di ipercortisolismo e ulteriori modi di esami per determinare la gravità della sindrome patologica.

Esame del sangue

Elevati livelli di ormone adrenocorticotropo nel plasma sanguigno è uno studio chiave nel determinare la condizione patologica. La quantità di ACTH può aumentare da 100 a 1000 pg / ml e oltre. Così come gli indicatori di corticotropina raggiungono strisce 200 pg / ml e più.

Analisi delle urine

Nell'analisi dell'urina nella diagnosi di produzione ectopica della sindrome ACTH, si trovano proteine, eritrociti, proteine ​​e calchi cellulari dei tubuli renali. Lo studio conferma elevati livelli di cortisolo escreto nelle urine e 17-ACS, 17-KS. Il ritmo giornaliero di adrenocorticotropina e corticosteroidi è distorto.

Diagnosi topica

La diagnosi topica viene effettuata con il metodo degli studi tomografici, vengono scattate fotografie dei polmoni e viene eseguita un'ecografia. Questi studi aiutano a determinare la posizione del tumore nel corpo.

La ricerca di formazioni tumorali ectopiche dovrebbe iniziare con l'esame del torace, poiché quest'area è l'area più comune di comparsa di neoplasie patologiche. Per trovare i tumori nel torace (tumori polmonari e bronchi) è stata utilizzata la tomografia dei polmoni.

I focolai del carcinoma delle cellule di avena sono piccoli, quindi sono difficili e diagnosticati a lungo termine, il più delle volte dopo l'eliminazione della ghiandola surrenale, che raggiunge 3-4 anni dopo l'insorgenza di una condizione patologica.

I tumori degli organi del mediastino sono chiaramente visibili sulla radiografia laterale o in studi con metodi tomografici.

Adenomi e carcinomi tiroidei vengono rilevati mediante scansione dal 1311 o mediante scansione di radioisotopi di nodi "freddi". Nel 50% dei casi di tumori patologici situati nello sterno, si verifica un carcinoma a piccole cellule. Il secondo posto in termini di prevalenza è occupato da tumori del timo, e poi tumori carcinoidi di localizzazione broncopolmonare.

Diagnostica differenziale

La diagnosi differenziale viene eseguita quando si sospetta la malattia di Itsenko-Cushing. Per fare questo, eseguire test diagnostici con un glucocorticosteroide sintetico (Thorn test) e un inibitore dell'enzima llp-idrossilasi.

La prognosi per il trattamento e il decorso di una condizione patologica dipende dalla localizzazione del tumore, dalla gravità, dalla presenza di complicanze patologiche e da focolai secondari della malattia.

Trattamento della sindrome ectopica ACTH

Il trattamento della sindrome ectopica dell'ACTH consiste nel rimuovere un tumore maligno non ipofisario, che produce ormone adrenocorticotropo e normalizzare la funzione della corteccia surrenale. La terapia viene effettuata in base alla posizione della formazione del tumore, all'estensione del processo di adenoma e alla gravità dell'ipercorticismo pronunciato.

Ma in alcuni casi, il tumore è inutilizzabile. In questa situazione, la radioterapia e il trattamento chemioterapico sono usati come trattamento.

Per ottimizzare le condizioni del paziente e rimuovere i segni di ipercortisolismo, vengono prescritti inibitori della steroidogenesi. Può essere una tale droga:

  • Methyrapon viene somministrato 500 mg per via orale tre volte al giorno, aumentando gradualmente la dose fino a una dose giornaliera di 6 g.
  • Il mitotan viene assunto una volta al giorno a 0,5 g, con un aumento periodico della dose fino a un massimo di 3-4 g al giorno.
  • Il ketoconazolo viene usato per via orale 400-1200 mg una volta al giorno. Il dosaggio esatto è determinato dal medico curante, in base alla gravità della malattia.

Un'alternativa al blocco dei recettori corticosteroidi sono i bloccanti dei recettori per i glucocorticosteroidi e il progesterone. Questo gruppo di farmaci comprende Mifepristone.

La gravità dell'ipercortisolismo e la progressione della patologia richiedono un trattamento sintomatico. I seguenti gruppi di farmaci sono usati per questo:

  • I farmaci antipertensivi sono usati per abbassare la pressione sanguigna e alleviare il postcarico dal miocardio.
  • Lo spironolattone è un gruppo farmacologico di antagonisti di aldosterone. Con la sindrome ectopica, ACTH ripristina la funzione dei reni, inibisce l'insufficienza renale.
  • I preparati di potassio ricostituiscono le riserve di potassio nel corpo, che diminuiscono con l'ipercorticismo.
  • I farmaci ipoglicemici riducono l'ipersensibilità ai processi infiammatori.
  • Gli agenti anti-osteoporotici inibiscono lo sviluppo dell'osteoporosi, rafforzano il tessuto osseo.

Un esito positivo della malattia dipende dal tempo di individuazione della condizione patologica, dalla corretta individuazione dei fattori eziologici e dall'adeguatezza del trattamento. Con la rilevazione tempestiva della malattia la prognosi medica è favorevole.

Una prognosi negativa è determinata dalla gravità dell'ipercortisolismo. Il principale rischio per il corpo è la patologia del sistema cardiovascolare: infarto del miocardio, insufficienza circolatoria con possibile carenza di ossigeno del miocardio. Le violazioni della formazione ossea determinano anche la prognosi negativa della patologia, in particolare l'osteoporosi, le fratture atipiche e i disturbi dell'attività motoria.

Sindrome La produzione ectopica di ormone adrenocorticotropo è una malattia grave che richiede una diagnosi complessa e lunga e un trattamento non meno complesso. L'insorgenza di tumori ectopici può essere rilevata dopo 3-5 anni, quando la patologia ha acquisito un alto grado di gravità, il che complica il meccanismo terapeutico.

Diagnosi della Sindrome ectopica ACTH

La presenza di produzione ectopica della sindrome ACTH può essere sospettata con un rapido aumento dei pazienti con debolezza muscolare e una sorta di iperpigmentazione. La sindrome si sviluppa spesso tra i 50 ei 60 anni di vita con uguale frequenza negli uomini e nelle donne, mentre la malattia di Itsenko-Cushing inizia tra 20 e 40 anni, e nelle donne 3 volte più spesso che negli uomini. Nella maggior parte dei casi, le donne ottengono dopo il parto. La sindrome della produzione ectopica di ACTH, causata dal carcinoma a cellule oscele, al contrario, è più comune nei giovani fumatori maschi. Raramente, la sindrome da produzione di ACTH ectopica è osservata nei bambini e negli anziani.

Un caso raro di sindrome da produzione ectopica di ormone adrenocorticotropo causato da nefroblastoma è stato descritto in una ragazza giapponese di 5 anni. Entro 2 mesi, il bambino ha sviluppato obesità cushingoide, rotondità del viso, scurimento della pelle, lo sviluppo sessuale era coerente con l'età. La pressione del sangue è salito a 190/130 mm Hg. Art., Il contenuto di potassio nel plasma era 3.9 mmol / l. È stato trovato un aumento significativo di 17-ACS e 17-COP nell'urina quotidiana. La pielografia endovenosa ha mostrato una disfunzione nella configurazione del rene sinistro, e in arteriografia renale selettiva, è stata trovata una violazione della circolazione del sangue nella sua parte inferiore. Durante l'operazione, il tumore è stato rimosso - nefroblastoma, non sono state rilevate metastasi. Il tumore sintetizzato "grande" ACTH, beta-lipotropina, endorfina beta e attività simile a rilascio di corticotropina. Dopo la rimozione del tumore al rene, i sintomi dell'ipercortisolismo sono regrediti e la funzione surrenale è tornata alla normalità.

La diagnosi di produzione ectopica della sindrome ACTH consiste nelle manifestazioni cliniche della malattia, nella determinazione della funzione del sistema ipotalamico-surrenale e nella diagnosi topica di un tumore extrauterino.

Le caratteristiche del quadro clinico dell'ipercortisolismo caratteristico di un tumore ectopico sono l'assenza di obesità, debolezza muscolare pronunciata, iperpigmentazione della pelle, gonfiore del viso, estremità, sintomi di intossicazione da cancro. Nei casi di sviluppo della sindrome da produzione di ACTH ectopico con manifestazioni tipiche di ipercortisolismo, la malattia si sviluppa in pochi mesi ed è grave. In alcuni pazienti, la malattia può svilupparsi lentamente, come nell'origine ipofisaria. Queste varianti del decorso clinico della secrezione ectopica dell'ACTH sono associate al tipo di secrezione di tumori, poiché i tumori ectopici possono secernere forme di ACTH con un'attività più o meno intensa rispetto all'ACTH.

La funzione surrenalica nella sindrome da secrezione di ormone adrenocorticotropo ectopico è caratterizzata da un aumento significativo dei livelli di cortisolo plasmatico di urina 17-OX e 17-KS, livelli di cortisolo plasmatico molto elevati e un aumento dei tassi di secrezione di cortisolo e corticosterone rispetto ad altre forme di ipercorticismo. Se nella malattia di Cushing, il tasso di secrezione di cortisolo fluttua intorno a 100 mg / die, poi nei tumori ectopici è di 200-300 mg / die.

Il contenuto di ACTH nel plasma è un indicatore importante per la diagnosi della sindrome ectopica. Il suo livello di solito sale da 100 a 1000 pg / ml e oltre. Quasi 1/3 dei pazienti con sindrome dell'endotelia secrezione ACTH può avere lo stesso aumento del livello di questo ormone, come nella malattia di Itsenko-Cushing.

Nel piano diagnostico per la sindrome della produzione ectopica di ACTH, un aumento del contenuto di corticotropina superiore a 200 pg / ml e i risultati della determinazione selettiva del contenuto di ormone adrenocorticotropo in varie vene sono importanti. Un ruolo importante nella diagnosi della sindrome della produzione ectopica di ACTH è giocato dal rapporto della concentrazione di ACTH, ottenuta mediante cateterizzazione del seno temporale inferiore, al livello determinato simultaneamente dell'ormone nella vena periferica. Questa cifra nei tumori ectopici è 1,5 e inferiore, mentre nella malattia di Itsenko-Cushing, varia da 2,2 a 16,7. Gli autori ritengono che l'uso dell'indice ACTH ottenuto nel seno temporale inferiore sia più affidabile rispetto alla vena giugulare.

Per la diagnosi topica di un tumore ectopico, viene utilizzato il cateterismo retrogrado della vena cava inferiore e superiore e il sangue viene prelevato separatamente dalle ghiandole surrenali destra e sinistra. Studi sul contenuto di ACTH in questi campioni consentono di rilevare un tumore extrauterio.

La sindrome ACTH-ectopica causata da un tumore del midollo surrenale, è stata rilevata determinando il contenuto di ACTH nel sangue venoso ottenuto mediante cateterizzazione retrograda della vena cava inferiore. È dimostrato che il tumore secerne ACTH e MSH. A Vienna, che scorre dalla ghiandola surrenale destra, il livello di ACTH era superiore a quello di sinistra. Gli fu diagnosticato un tumore della ghiandola surrenale destra. L'esame istologico ha rivelato un paraganglioma originato dalla midollare surrenale e iperplasia della corteccia surrenale. Localizzazione della sindrome della secrezione ectopica di ACTH nel mediastino, ghiandola tiroidea, pancreas e altri organi è possibile quando si determina ACTH nel sangue ottenuto drenando il sistema venoso polmonare e splenico. Nei tumori ectopici accompagnati da ipercortisolismo, la reazione del sistema ipofisi-surrenale alla somministrazione di desametasone, metapirone e lisina-vasopressina di solito non è osservata. Ciò è dovuto al fatto che il tumore secerne autonomamente l'ACTH, che a sua volta stimola la secrezione di ormoni dalla corteccia surrenale e causa la sua iperplasia. L'ipercortisolemia inibisce la secrezione di ACTH pituitario. Pertanto, dopo la somministrazione di corticosteroidi esogeni (desametasone) e stimolanti ACTH (metopirone e lisina-vasopressina), la secrezione di ormone adrenocorticotropo nella maggior parte dei pazienti con produzione ectopica di ACTH non è attivata e non rallenta. Tuttavia, un certo numero di casi sono stati riportati quando, in pazienti con un tumore ectopico, i livelli di ACTH nel sangue e 17-ACS nelle urine sono stati ridotti mediante somministrazione endovenosa e orale di dosi elevate di desametasone. Alcuni pazienti rispondono alla somministrazione di metopirone. Una reazione positiva al desametasone e al metopirone si nota quando un tumore extrauterino secerne la corticoliberina. Ciò è dovuto a due ragioni: la conservazione della relazione ipotalamo-ipofisaria e la possibilità che le cellule tumorali primarie rispondano al metopirone, cioè a una diminuzione dei livelli plasmatici di cortisolo.

I prodotti di corticoliberina sono stati trovati in un paziente con cancro del colon, che a sua volta ha stimolato i corticotteri ipofisari, e questo ha portato alla conservazione della capacità dell'ipofisi di rispondere ad una diminuzione dei livelli di cortisolo causata dalla somministrazione di metopirone. Gli autori suggeriscono anche una seconda spiegazione per la risposta positiva dei pazienti a questo farmaco. Fattore corticotropinante prodotto da un tumore ectopico stimola la secrezione di ACTH in esso, che provoca iperplasia surrenale. L'ipercortisolemia sopprime completamente la funzione ipotalamo-ipofisaria. Pertanto, un aumento dell'ACTH in risposta al metopirone non si verifica a livello della ghiandola pituitaria, ma in un tumore (in questo caso nel tumore del colon). Viene fornito un ipotetico schema di possibili relazioni fisiologiche in tumori ectopici tra il sistema ipotalamico-pituitario-surrenale e un tumore, che produce CRH-ACTH. In queste condizioni, gli ormoni tumorali stimolano simultaneamente la funzione delle ghiandole pituitaria e surrenalica nel corpo del paziente. Pertanto, la loro funzione è influenzata dalla doppia stimolazione - pituitaria e tumore dell'ACTH. Il principio del "feedback" non è escluso tra il tumore e le ghiandole surrenali. La difficoltà di diagnosticare la sindrome della produzione ectopica di ACTH sta nel fatto che in alcuni tumori esiste una secrezione periodica di corticotropina e corticosteroidi. Il meccanismo di questo fenomeno non è ancora del tutto chiaro, ma è associato a uno sviluppo tumorale disomogeneo o ad emorragia che si verifica nei tumori extrauterini. C'erano diversi casi di secrezione periodica di ormoni da parte delle cellule carcinoidi del polmone, del timo e del feocromocitoma.

È possibile che la secrezione ciclica osservata nei tumori con produzione ectopica di ACTH influenzi i risultati dei test con desametasone e metopirone. Pertanto, l'interpretazione dei dati ottenuti è talvolta difficile, ad esempio, con un aumento paradossale dei corticosteroidi quando si prescrive il desametasone.

La diagnosi topica dei tumori extrauterini è difficile. Oltre alla determinazione selettiva dell'ACTH, a tale scopo vengono utilizzati vari metodi radiologici e tomografia computerizzata. Le ricerche dovrebbero iniziare con uno studio del torace come area della localizzazione più frequente dei tumori extrauterini. Per determinare il gruppo principale di tumori del torace (polmoni e bronchi) è stato utilizzato l'esame tomografico dei polmoni. Spesso i focolai del carcinoma a cellule di avena di questo organo sono molto piccoli, scarsamente diagnosticati e ultimamente diagnosticati, spesso dopo la rimozione delle ghiandole surrenali, 3-4 anni dopo l'insorgenza della sindrome. I tumori mediastinici (timoma, chemodectomia) sono solitamente visibili su radiografie laterali o vengono rilevati mediante tomografia computerizzata. I tumori tiroidei vengono rilevati mediante scansione con 131 1 o tecnezio sotto forma di siti "a freddo". Nella metà dei casi di tumori localizzati nel petto, si trova il cancro del polmone delle cellule dell'avena, il secondo nella frequenza sono i tumori del timo, quindi il carcinoide bronchiale.

La diagnosi e il trattamento di pazienti in cui la sindrome ectopica dell'ACTH è causata da un tumore pancreatico è difficile. Spesso un tumore è una scoperta accidentale. I sintomi della malattia ha diverse caratteristiche. Pertanto, un paziente con sindrome di Itsenko-Cushing e carcinoide pancreatico con metastasi multiple ha sviluppato sintomi marcati di ipercorticismo per diversi mesi, una delle manifestazioni era l'alcalosi ipokaliemica, iperpigmentazione della pelle, debolezza muscolare progressiva. Una forte diminuzione del contenuto di potassio nel siero del sangue può essere spiegata da un alto tasso di secrezione di cortisolo (10 volte maggiore rispetto a quelli sani) e dal corticosterone (4 volte superiore al normale).

Diagnosi differenziale della produzione ectopica di ACTH. Le manifestazioni cliniche dell'ipercortisolismo sono simili in diverse eziologie della malattia: la malattia di Itsenko-Cushing, il tumore della ghiandola surrenale, la sindrome da glucosterone e la sindrome da ACTH ectopica. Dopo 45 anni, si può sospettare un'altra fonte di ipercortisolismo, non la malattia di Itsenko-Cushing. La pigmentazione intensa e l'ipopotassiemia grave corrispondono quasi sempre alla sindrome della produzione di ACTH ectopico, sebbene nel 10% dei pazienti si osservi anche l'iperpigmentazione nella malattia di Itsenko-Cushing. Nei pazienti con un tumore della corteccia surrenale, non si verifica mai. Grave ipokaliemia può verificarsi sia nella malattia di Itsenko-Cushing che nei glucosteromi in pazienti pesanti.

Criteri diagnostici differenziali ipercortisolismo

Sindrome di Cushing ectopica

Il predecessore della proopiomelanocortina ACTH (POMC) è prodotto da molti tumori maligni, ma di solito mancano degli enzimi che convertono POMC in ACTH biologicamente attivo.

La quantità di ACTH sufficiente per lo sviluppo della sindrome di Cushing è secreta solo da un piccolo numero di tali tumori. Inizialmente, la sindrome ectopica di Cushing è stata trovata in tumori di soli tessuti endocrini (carcinoma a cellule insulari del pancreas o feocromocitoma), ma in seguito è stato stabilito che questa sindrome può accompagnare diversi tumori.
La sindrome ectopica dell'ACTH è stata descritta all'inizio degli anni '60 da Grant Liddle et al. in pazienti con tumori maligni (cellule di avena o tumore polmonare a piccole cellule). Più tardi, questa sindrome fu trovata anche in tumori benigni (specialmente carcinoidi). Tali tumori possono rimanere nascosti per mesi e persino anni. Lo sviluppo graduale dei segni della sindrome di Cushing e le variazioni biochimiche relativamente deboli rendono la diagnosi differenziale molto più difficile. I tumori possono anche produrre ormone rilasciante corticotropina (CRH), e in tali casi è ancora più difficile distinguere la sindrome di Cushing paraneoplastica dalla malattia di Cushing pituitaria. Alcuni tumori secernono CRH insieme ad ACTH. I prodotti Ectopic CRH sono stati trovati nel carcinoide bronchiale, nel carcinoma midollare della tiroide e nel carcinoma della prostata metastatico.

Diagnostica differenziale


La sindrome di Cushing (segni e sintomi causati dalla produzione incontrollata di glucocorticoidi) può avere varie cause, la cui delucidazione è necessaria per il successo del trattamento. Le cause includono ipersecrezione di ACTH da parte dell'ipofisi (malattia di Cushing), tumori surrenali (o sindrome di Cushing indipendente da ACTH) e sindrome da ACTH ectopica. Nel 50-80% dei pazienti, la sindrome di Cushing è causata da un processo patologico nella ghiandola pituitaria, nel 5-30% da adenomi (e molto raramente con cancro) delle ghiandole surrenali e nel 10-20% dalla secrezione ectopica di ACTH.
La sindrome da ACTH ectopica può essere accompagnata da una varietà di tumori. I tumori maligni, in particolare il cancro del polmone a piccole cellule, prevalevano nelle prime descrizioni classiche di questa sindrome. Tuttavia, la maggior parte dei casi di sindrome da ACTH ectopica è associata a tumori benigni, incluso il microcarcinoide del polmone, che sono estremamente difficili da rilevare.
La diagnosi della sindrome di Cushing è stabilita sulla base di segni clinici e confermata da dati biochimici: un aumento significativo del livello di cortisolo libero nell'urina quotidiana e l'assenza della sua diminuzione nel plasma dopo un test notturno soppressivo con 1 mg di desametasone. Avendo trovato una maggiore concentrazione di cortisolo, è necessario determinare il livello di ACTH nel plasma. Nelle forme classiche della sindrome ACTH ectopica (di solito nei pazienti con tumori polmonari maligni), il livello di ACTH aumenta significativamente. Tuttavia, i risultati della sua determinazione nei tumori benigni a crescita lenta e nella malattia di Cushing ipofisaria si sovrappongono, il che richiede studi biochimici diagnostici differenziali approfonditi. Nei tumori clinicamente evidenti, il livello di ACTH, determinato con il metodo del dosaggio radioimmunologico, è solitamente particolarmente alto [390-2300 pg / ml (87-511 pmol / l)]. Nei pazienti con tumori nascosti, praticamente non differisce da quello nella malattia di Cushing pituitaria [42-428 pg / ml (9,3-95 pmol / l)]. Livelli di ACTH al plasma superiori a 200 pg / ml (44,4 pmol / l) indicano generalmente la sindrome ectopica dell'ACTH. Tuttavia, in tali casi, è necessaria la visualizzazione del tumore.
Al rilevamento di livelli di cortisolo e ACTH elevato grado testato represso ACTH glucocorticoidi esogeni. Con la classica malattia di Cushing, il desametasone di solito riduce l'ACTH e il cortisolo. Tuttavia, i tumori, accompagnati da sindrome da ACTH ectopico, generalmente non reagiscono relativamente piccola dose di desametasone. In questi casi, condurre un test soppressivo con una dose elevata di desametasone. Desametasone è somministrato 2 mg ogni 6 ore per 2 giorni (con misura di cortisolo libero nelle urine o nel plasma livello di cortisolo nel giorno) o ad una dose di 8 mg overnight (con la determinazione di cortisolo nel plasma 8 am). In entrambi i casi, dovrebbe diminuire di almeno due volte con malattia di Cushing di cortisolo libero nelle urine e la sua concentrazione nel plasma. Tuttavia, lo stesso si osserva nel 15-33% dei pazienti con sindrome ACTH ectopica (risultati falsi positivi). Inoltre, il 10-25% dei pazienti con malattia di Cushing studiato parametri sono ridotti in misura minore (falsi negativi). Il test notturno sembra essere più specifico e accurato rispetto al classico test di due giorni.

Malattia di Cushing ipofisaria kortikotrofy mantengono sensibilità al AWG, mentre la secrezione ectopica di ACTH o ACTH surrenale livello genesi Cushing quando somministrato CRH praticamente non aumenta. Il campione è considerato positivo se il livello di ACTH in un plasma è aumentata di almeno il 50%, e la concentrazione di cortisolo nel sangue periferico - non meno del 20%. L'incremento ACTH e cortisolo 100% in più del 50%, praticamente esclude la diagnosi di sindrome ACTH ectopica. Tuttavia, in questi casi, i risultati falsi positivi e falsi negativi di questo test sono stati riscontrati in quasi il 10% dei pazienti. Inoltre, risultati falsi positivi sono stati osservati quando i tumori CRH secrezione, portando ad una diagnosi errata della malattia ipofisaria di Cushing.
Per queste ragioni, molte cliniche preferiscono definire ACTH nel sangue dei seni più bassi (che ottiene il sangue che scorre dalla ghiandola pituitaria) prima e dopo l'introduzione del KRG, e che tale processo non è al momento considerato il gold standard. Il sangue viene prelevato simultaneamente dal seno petroso e da una vena periferica e calcolare i livelli di ACTH nel plasma di queste fonti. Nella malattia di Cushing, questo rapporto dovrebbe inizialmente essere di almeno 2,0, e dopo l'introduzione del AWG - non inferiore a 3.0. Quando la sindrome da ACTH ectopico al basale è di solito inferiore a 2,0 e non dopo di amministrazione aumenta AWG. In rari casi di sindrome del KRG ectopico, il rapporto iniziale potrebbe essere 2,0. Test di stimolazione con CRH permette di distinguere tra pituitaria e produzione di ACTH ectopica in quasi il 100% dei casi. Di regola, cercano di stabilire una diagnosi biochimica prima degli studi sulle radiazioni combinando vari campioni.
Più del 70% dei pazienti con marcatori sindrome ectopica ACTH peptide secreto e tumorali come antigene carcinoembrionico, somatostatina, calcitonina, gastrina, glucagone, VIP, bombesina, polipeptide pancreatico, alfa-fetoproteina e molti altri. La secrezione di questi composti indica una fonte extraipofisaria di ACTH. Tuttavia, data la varietà di tali peptidi, e l'alto costo della loro definizione, gli studi rilevanti per la sindrome ectopica ACTH sospetta è difficilmente giustificati.
Capire la localizzazione dei tumori responsabili dello sviluppo di questa sindrome tipicamente iniziare con radiografia del torace, che spesso permette di rilevare il cancro del polmone a piccole cellule. D'altra parte, il carcinoide bronchiale è difficile da rilevare in questo studio. A volte un tumore viene rilevato solo 4-5 anni dopo l'insorgenza dei segni della sindrome di Cushing. In tutti i casi, deve essere eseguita la TC del torace (in cui è possibile rilevare il carcinoide del timo). Utilizzando TC addome può confermare ingrandimento bilaterale delle ghiandole surrenali (sinusoidale manifestazione ACTH ipersecrezione) ed identificare altri tumori (per esempio, feocromocitoma e tumori delle isole pancreatiche) che può essere la causa della sindrome ACTH ectopica. Utilizzando tecniche di radioattività deve essere tenuto presente che l'ipofisi rilevamento microadenomi MRI non esclude la sindrome ACTH ectopica, dal momento che tali microadenomi identificati in modo casuale e il 10-20% degli individui sani.
Quasi l'80% dei tumori, che producono ACTH, i recettori della somatostatina espressi ectopiche, e quindi un ruolo importante nella loro rilevazione possono giocare una scansione octreotide. Scansione con 123 I o 111 In octreotide può rilevare il cancro midollare della tiroide, cancro del polmone a piccole cellule, tumori delle cellule insulari, feocromocitoma e altri tumori.
Quando la sindrome ectopica ACTH (dimostrato attraverso cateterizzazione inferiore seno petroso) tsozitronno tomografia ad emissione con 18 F-deossiglucosio (PET DBR) ha alcun vantaggio rispetto TAC o RM. Tuttavia, la scansione di un analogo della somatostatina [111In-dietilentriaminpentatsetat-D-Phe-pentreotidom (OktreSkan)] in combinazione con TC o RM al riguardo ha una maggiore sensibilità.

Manifestazioni cliniche


La sindrome di Cushing si manifesta tipo maschio obeso, deposizione di grasso sul viso (fronte di luna), collo e cingolo scapolare (gobba di bufalo), strie viola, l'ipertensione, l'affaticamento, alterata tolleranza al glucosio, osteopenia, debolezza muscolare, disturbi della coagulazione, la depressione, irsutismo ed edema. Con la sindrome ectopica dell'ACTH, a seconda del tipo di tumore, possono presentarsi tutti questi segni e alcuni di essi. A volte sono completamente assenti. Infatti, per la prima descrizione di questa sindrome ha sottolineato le sue manifestazioni, come disturbi miopatia, perdita di peso e del metabolismo elettrolitico, piuttosto che i classici segni di una malattia a lenta evoluzione di Cushing. L'iperpigmentazione è anche più comune nella sindrome ectopica dell'ACTH rispetto alla malattia di Cushing. cortisolo in eccesso negli uomini più anziani spesso determinata dalla sindrome ACTH ectopica, mentre il giovane e di mezza età in una maggiore proporzione di casi associati con adenomi ipofisari ACTH-produzione. manifestazioni tipiche della sindrome ectopica ACTH sono ridotta tolleranza al glucosio (diabete esplicita o) e alcalosi ipokaliemica. In questi pazienti, i livelli di cortisolo sono generalmente aumentati in larga misura, e sono quindi soggette ad una varietà di infezioni opportunistiche (spesso fungina).
I tumori che producono lentamente ACTH nascosti e che si sviluppano lentamente possono avere esattamente le stesse manifestazioni della classica malattia di Cushing, il che rende difficile la diagnosi differenziale di queste condizioni.
Sempre rilevato casi in cui la causa di aumento dei livelli di cortisolo (e manifestazioni classiche della sindrome di Cushing) è l'espressione ectopica di recettori per altri ormoni cellule della corteccia surrenale. Sindrome di Cushing è a questo ACTH-indipendente, perché la secrezione di glucocorticoidi, altri ormoni stimolano righe. Al centro di questi casi giacere con una mutazione del gene "funzione di acquisizione» (guadagno di funzione), condizione che l'attivazione costitutiva di recettori associati a G-proteina. Espressione ectopica descritta dei recettori per GIP, vasopressina (V2 e V3), serotonina (5-HT7) e recettori β-adrenergici. L'aumento dell'attività o un aumento del numero di recettori della serotonina eutopica (5-HT) porta anche ad un aumento della secrezione di cortisolo.4), LH e vasopressina (V,) sulle cellule della corteccia surrenale. Quando l'espressione ectopica dei recettori di GIP, l'ipersecrezione di cortisolo provoca l'assunzione di cibo. Espressione dei recettori LH in iperplasia surrenalica accompagnato makrouzelkovoy queste ghiandole. Durante la gravidanza in questi pazienti osservati caratteristiche Cushingoide luce, e dopo la menopausa sta sviluppando gradualmente una chiara sindrome di Cushing. E 'importante sottolineare che molti pazienti con la sindrome di Cushing, i recettori ectopiche o eutopico mediate di altri ormoni, c'è makrouzelkovaya iperplasia surrenalica.

Sindrome di Itsenko-Cushing (conferenza)

Circa l'articolo

Autore: Dreval A.V. (GBUZ MO "MONIKI them. MF Vladimirsky", Mosca)

Per la citazione: Dreval A.V. Sindrome Itsenko - Cushing (conferenza) // BC. 2016. №1. Pp. 2-5

La lezione è dedicata alle malattie non ipofisarie che causano l'ipersecrezione dei glucocorticoidi da parte delle ghiandole surrenali.

Per citazioni. Dreval A.V. Sindrome Itsenko - Cushing (conferenza) // BC. 2016. No 1. P. 2-5.

La sindrome clinica che si sviluppa a causa di un elevato contenuto di glucocorticoidi nel sangue è chiamata sindrome di Itsenko-Cushing.

Endogena Itsenko - Cushing sviluppa ad un adenoma o carcinoma della corteccia surrenale, ma anche sullo sfondo di sovrapproduzione di ormone adrenocorticotropo (ACTH) o un tumore del tumore ipofisario ACTH secernente è pituitaria localizzata (sindrome ACTH ectopica), e la secrezione molto raramente ectopica di tumore kortikotropin- rilascio dell'ormone (CRG).

Iatrogena (esogena) Itsenko - Cushing - frequente complicazione della terapia con glucocorticoidi se usati come anti-infiammatori o agente immunosoppressore.

Enumerazione di condizioni patologiche in cui glucocorticoidi prodotti migliorati vengono indicate nella Tabella 1. Si deve notare che, tranne come indicato nella Tabella malattie descritte ed un certo numero di malattie molto rare geneticamente determinate in cui sviluppa Itsenko - Cushing.

In questa lezione considereremo le malattie non ipofisarie che causano l'ipersecrezione glucocorticoide da parte delle ghiandole surrenali.

Adenoma adrenocorticale benigno

L'adenoma adrenocorticale benigno è solitamente incapsulato, la sua dimensione è inferiore a 4 cm di diametro. Il più delle volte, secerne solo glucocorticoidi.

Il trattamento chirurgico è una ectomia surrenale unilaterale, che di solito viene eseguita per via laparoscopica. Nel periodo postoperatorio, l'insufficienza surrenalica può svilupparsi. Questa è una conseguenza dell'atrofia di una ghiandola surrenale non rilasciata a causa della soppressione della secrezione di ACTH sullo sfondo di iperproduzione di adenoma cortisolo. La durata della terapia sostitutiva con glucocorticoidi può essere di 2 anni.

La prognosi dopo l'intervento è favorevole, la probabilità di recidiva è bassa.

Il carcinoma adrenocorticale è di solito più di 6 cm di diametro, anche se ci sono tumori e più piccoli. Spesso, al momento del rilevamento, viene rilevata l'invasione locale del tumore, sono possibili metastasi. Molto spesso, un tumore maligno produce diversi ormoni. La combinazione più tipica è cortisolo e androgeni (precursori), meno spesso mineralcorticoidi o estrogeni.

Il trattamento del carcinoma surrenalico deve essere effettuato in centri specializzati, dove ci sono chirurghi, oncologi ed endocrinologi che hanno esperienza sufficiente nel trattamento di tali pazienti.

Il principale metodo di trattamento è la rimozione chirurgica del tumore. Dopo l'intervento chirurgico, potrebbe essere necessaria una terapia sostitutiva. In caso di rimozione incompleta del tumore e / o metastasi, vengono prescritti farmaci che sopprimono la secrezione di glucocorticoidi (metirapone, ketoconazolo, ecc.).

La prognosi è sfavorevole. Nonostante il trattamento chirurgico, il tasso di sopravvivenza a 5 anni è del 22% e la sopravvivenza mediana è di 14 mesi. Se il paziente riceve un trattamento in centri specializzati, i tassi di sopravvivenza sono migliori a causa del trattamento complesso prescritto da oncologi e endocrinologi.

Sindrome di Itsenko-Cushing causata dalla sintesi ectopica dell'ACTH (sindrome ectopica dell'ACTH)

La sindrome ectopica dell'ACTH è causata nel 50% dei casi di tumore polmonare a piccole cellule maligne. Questa sindrome può essere una manifestazione di tumori neuroendocrini, che sono localizzati nel timo (15%), nel pancreas (10%) o nel bronco (10%). La produzione ectopica del KRG è estremamente rara.

Caratteristiche distintive della sindrome ectopica dell'ACTH:

• Livelli di cortisolo molto elevati.

• Le manifestazioni cliniche di ipertensione arteriosa, ipokaliemia e alcalosi metabolica predominano, a causa della stimolazione dei recettori mineralcorticoidi da parte di alti livelli di cortisolo.

• Non vi è obesità addominale se il tumore maligno progredisce rapidamente, causando cachessia.

• Si osservano altri sintomi di ipercortisolismo, in particolare la ridotta tolleranza al glucosio, la suscettibilità alle infezioni, la pelle sottile, la scarsa guarigione delle ferite, i disturbi mentali, ecc.

• L'iperpigmentazione severa è possibile a causa dell'iperproduzione di proopiomelanocortina, che ha l'attività biologica dell'ormone stimolante i melanociti, in associazione con l'ACTH.

• I livelli di ACTH possono essere molto alti (di solito più di 100 pg / ml).

• Nel 90% dei casi nell'ampio test del desametasone (2 mg 4 p / giorno), il contenuto di cortisolo non diminuisce di oltre il 50% dal livello basale, poiché il tumore ha interrotto il meccanismo di autoregolazione della secrezione di ACTH.

• Nel caso di un tumore neuroendocrino, il quadro clinico ei risultati degli esami diagnostici possono essere indistinguibili da quelli della malattia di Itsenko-Cushing (iperproduzione di ACTH da parte della ghiandola pituitaria), che richiede una diagnosi differenziale del sangue ACTH che scorre dalla ghiandola pituitaria per la diagnosi differenziale.

• In alcuni pazienti, nonostante il quadro clinico pronunciato dell'ipercortisolismo, il tumore può essere molto piccolo (di diversi millimetri di diametro), il che rende impossibile la sua localizzazione. In questo caso viene prescritto un trattamento conservativo dell'ipercortisolismo e, in caso di quadro clinico molto pronunciato, viene eseguita una ectomia surrenale bilaterale. Dopo l'eliminazione dei sintomi di ipercortisolismo in un paziente, le aree potenzialmente più probabili di localizzazione del tumore vengono regolarmente esaminate fino a quando non diventa ovvio - quindi viene rimosso.

Il trattamento consiste nel rimuovere il tumore che produce ACTH, ove possibile. Altrimenti, vengono prescritti farmaci che bloccano la produzione di glucocorticoidi (ketoconazolo, per esempio). Se si rimuove un tumore per un motivo o per un altro, è impossibile, e la condizione grave generale del paziente è determinata solo dall'ipercortisolismo, che è difficile da controllare, le ghiandole surrenali vengono rimosse.

Iperplasia macronodulare surrenale bilaterale ACTH-indipendente

Questa è una rara sindrome ectopica Itsenko - Cushing, che è più spesso sporadica, meno spesso - familiare. La causa più comune è la sintesi ectopica dei recettori polipeptidici gastrointestinali nelle ghiandole surrenali. La secrezione di questo polipeptide da parte delle cellule del tratto gastrointestinale aumenta dopo un pasto, il che stimola la secrezione di glucocorticoidi nelle ghiandole surrenali, cioè si sviluppa l'ipercortisolismo associato all'assunzione di cibo. Altri recettori possono essere ectopicamente sintetizzati nelle ghiandole surrenali e altri recettori - per l'ormone luteinizzante o β-adrenergico.

La diagnosi del "complesso carney" (una malattia geneticamente determinata, autosomica dominante) viene stabilita quando vengono rilevati almeno 2 dei seguenti segni clinici:

- aree di pigmentazione della pelle;

- mixoma del cuore, della pelle o della mucosa;

- il più spesso l'iperplasia nodulare pigmentaria primaria delle ghiandole surrenali (può essere sia micro che nodo macro), seguita da iperproduzione di glucocorticoidi (sindrome di Itsenko - Cushing);

- GH / prolattina-secernente tumore pituitario, così come iperplasia di somatotrofi / prolattotrofi;

- adenoma tiroideo;

- psammomatosi schwannoma melanotico.

Mac Quyne - Sindrome di Albright

Una malattia rara (frequenza da 1: 100.000 a 1: 1.000.000), geneticamente determinata, ma non ereditaria, perché si verifica a seguito di una mutazione somatica post-zigotica, che si manifesta con il mosaicismo. È possibile la diagnosi genetica di una mutazione rilevata nei tessuti o nei globuli interessati.

La diagnosi viene stabilita se sono presenti 2 dei 3 sintomi elencati.

- la comparsa di cisti nelle ossa degli arti inferiori e superiori, pelvi, torace, con le quali le fratture spontanee sono associate al coinvolgimento dei tronchi nervosi e alla comparsa nel sito di una frattura foci di ipertrofia ossea;

- Il femore e le ossa pelviche soffrono molto spesso e questa caratteristica può essere utilizzata per diagnosticare la diagnosi della malattia;

- l'osteosarcoma si verifica raramente;

- Il danno alle ossa si manifesta solitamente fino a 10 anni di età.

• Pigmentazione delle singole aree della pelle:

- macchie brune sulla parte posteriore del collo, dietro, nella regione lombare e nelle cosce, che vanno da una piccola talpa a grandi macchie;

- i contorni della pigmentazione sono irregolari, non attraversano la linea mediana del corpo;

- di solito localizzato sul lato della lesione ossea;

- il grado di pigmentazione corrisponde spesso alla dimensione della lesione dello scheletro.

- Itsenko - Sindrome di Cushing (iperplasia surrenale o adenoma);

- pubertà prematura;

- nodi nella ghiandola tiroidea;

- Tumore pituitario e prolattinoma secernenti GH;

Oltre alle lesioni diagnosticamente significative sopra descritte, è anche possibile:

- cardiomegalia, tachiaritmia, morte cardiaca improvvisa;

- sconfitta del sistema epatobiliare;

- microcefalia, ritardo mentale.

Sindrome subclinica Itsenko - Cushing

È facile definire la sindrome subclinica di Itsenko-Cushing: una condizione patologica in cui, nonostante l'aumento della secrezione di cortisolo, non vi è alcun sintomo caratteristico (specifico) complesso (smagliature, obesità centripeta, viso simile alla luna, pletora, ecc.). Tuttavia, questa definizione non è adatta per l'effettivo lavoro pratico di un clinico-endocrinologo, dal momento che è non costruttiva, cioè non ci sono indicazioni esplicite in cui situazioni cliniche questo concetto dovrebbe essere usato come diagnosi. A questo proposito, chiariamo la definizione. In primo luogo, rispondiamo alla domanda che sorge in primo luogo: quali test diagnostici e algoritmi dovrebbero essere usati per diagnosticare l'ipercorticismo subclinico? Risposta: lo stesso della diagnosi di ipercortisolismo manifesto! Allo stesso tempo, questi test sono solitamente divisi in 2 gruppi: screening (preliminare) e verifica (consentendo una diagnosi più affidabile di ipercortisolismo rispetto allo screening).

I test diagnostici di screening (di avvio) spesso includono quanto segue:

- studio del cortisolo nell'urina quotidiana (eseguito due volte per verificare l'ipercortisolismo, se non combinato con un altro test);

- test del desametasone di piccola notte (1 mg) (eseguito una volta);

- cortisolo saliva a mezzanotte (eseguito due volte, se non combinato con un altro test);

- piccolo test esteso di 48 ore con desametasone (0,5 mg / 6 ore per 2 giorni, eseguito una volta).

Il punto chiave nella diagnosi di ipercortisolismo subclinico è una limitazione significativa del gruppo di esame solo per i pazienti che hanno un evento surrenale. Cioè, solo un tumore surrenalico trovato in un paziente può essere una ragione per l'esame al fine di rilevare l'ipercortisolismo subclinico, ed è assolutamente casuale, e non in relazione ai sintomi dell'ipercortisolismo. Pertanto, nella pratica clinica, la diagnosi di "ipercortisolismo subclinico" può essere stabilita solo in un paziente con un paziente accidentale. Di conseguenza, lo spettro di pazienti con sindrome subclinica di Itsenko-Cushing si restringe a casi indipendenti da ACTH, e in effetti è limitato solo ad adenoma surrenalico. Questo approccio può aumentare significativamente la rilevabilità dell'ipercorticismo subclinico, che salva le risorse finanziarie dell'assistenza sanitaria o del paziente. Tuttavia, allo stesso tempo, i pazienti con un decorso subclinico della malattia di Itsenko-Cushing, ad esempio, cadono fuori dalla vista dei medici.

Se un paziente con incidentaloy nei test di screening mostra segni di ipercortisolismo endogeno (ad esempio, l'urina ha un alto livello di cortisolo e nel test notturno (1 mg) desametasone non c'è soppressione della secrezione di cortisolo), la probabilità di avere un tumore surrenale ormonalmente attivo è molto alta. A questo proposito, un certo numero di ricercatori ritiene che una combinazione di incidentalomi con test di screening che confermano l'ipercortisolismo endogeno sia sufficiente per diagnosticare il paziente con "sindrome subclinica di Itsenko - Cushing". Inoltre, possono considerare che un tale esame sia sufficiente per indirizzare il paziente alla rimozione chirurgica di un tumore surrenale. In altri casi, il paziente può essere osservato fino a quando si manifesta un ipercortisolismo manifesto, al fine di prescrivere la rimozione chirurgica di un tumore surrenale.

Altri ricercatori hanno indicato che una serie di risultati del sondaggio (incidentalom + test di screening) è stata considerata insufficiente per essere assolutamente certa della diagnosi di "Itsenko - la sindrome subclinica di Cushing", e quindi al paziente viene prescritta una diagnostica diagnostica più affidabile dal punto di vista del clinico-ricercatore.

In questo caso, la diagnosi di ipercortisolismo subclinico viene mantenuta fino a quando non si ottengono risultati di verifica. Se, con il loro aiuto, viene confermata la diagnosi di ipercortisolismo endogeno, allora la diagnosi della sindrome subclinica di Itsenko-Cushing è considerata provata.

A seguito di un ulteriore esame in alcuni pazienti in questi test, la diagnosi di ipercortisolismo può non essere confermata, quindi la diagnosi di ipercortisolismo subclinico viene riesaminata e i test di screening (iniziali) vengono interpretati in termini di patologia non endocrina. Ad esempio, un errore di laboratorio associato ad una mancanza di affidabilità dei test di screening, o depressione del paziente, in cui la secrezione di cortisolo nel test del desametasone non è spesso soppressa, ecc. Ovviamente, in questi casi, viene rimossa la diagnosi presuntiva presunta di ipercortisolismo subclinico.

Sopra è stato presentato un algoritmo per l'esame di un paziente per l'ipercortisolismo subclinico nella pratica clinica, in cui la ghiandola surrenale identificata o incidente era la chiave o il punto di partenza per l'esame.

Allo stesso tempo, la ricerca scientifica può stabilire il compito di identificare l'ipercorticismo subclinico in altri, ad eccezione dei pazienti con gruppi di rischio, ad esempio, tra i pazienti con diabete mellito, che accompagnano l'ipercortisolismo con un'alta frequenza. In questo caso, è il diabete mellito che diventa la ragione per iniziare a testare l'ipercortisolismo e, proprio come nel caso di un incidente, l'insieme iniziale di test in cui il vero ipercortisolismo si differenzia dal funzionale rimane lo stesso. Va notato che con questo approccio diventa possibile identificare non solo la variante indipendente dall'ACTH della sindrome subclinica di Itsenko-Cushing, ma anche la variante ACTH-dipendente, cioè lo spettro delle sindromi subcliniche di Itsenko-Cushing si espande. Di conseguenza, a differenza del caso incidentale, dopo aver confermato il vero ipercortisolismo, la localizzazione del processo dovrebbe essere ulteriormente chiarita visualizzando le ghiandole surrenali (sindrome di Itsenko-Cushing) e il test del sangue ACTH (diagnosi differenziale della sindrome di Cushing ACTH-dipendente e ACTH-indipendente).

Diagnosi differenziale della sindrome Itsenko - Cushing

La prima fase della ricerca diagnostica

Consiste nella diagnosi dell'ipercortisolismo endogeno. Tuttavia, va notato che non esiste ancora una serie di test generalmente accettata per la diagnosi di ipocortisolismo e che può differire in modo significativo in diversi centri clinici. La Tabella 2 fornisce un elenco di test utilizzati per lo screening dei sospetti Sintomi di Itsenko - Cushing e il loro significato diagnostico.

La seconda fase della ricerca diagnostica

È iniziato dopo che è stato diagnosticato un ipercortisolismo endogeno (sindrome di Itsenko-Cushing). Questo stadio consiste nel trovare la causa dell'iperproduzione del cortisolo da parte delle ghiandole surrenali e, in effetti, nel determinare la localizzazione del processo patologico, che è associato con l'ipersecrezione di cortisolo. Da un lato, è ovvio che solo la ghiandola surrenale può produrre cortisolo. D'altra parte, la sintesi del cortisolo da parte delle ghiandole surrenali è controllata dall'ACTH, che può essere prodotta sia nella ghiandola pituitaria che al di fuori di essa (ectopicamente). Come risultato, otteniamo tre punti di possibile localizzazione: ghiandola surrenale (tumore e / o iperplasia), ipofisi (adenoma) o secrezione ectopica da parte di un tumore (di solito i polmoni), che è oggetto della diagnosi differenziale del secondo stadio. I test per la determinazione dell'ipercortisolismo ACTH-dipendente sono presentati nella tabella 3.

• Nei pazienti con sindrome di Itsenko-Cushing confermata nella prima fase della diagnosi, viene determinato il livello basale di ACTH nel siero, al fine di utilizzare questo studio per differenziare la sindrome di Itsenko-Cushing ACTH-dipendente (aumento del livello di ACTH) da ACTH indipendente (il contenuto di ACTH è ridotto). Livello ACTH> 4 pmol / l è un indicatore della sindrome di Itsenko-Cushing dipendente da ACTH.

• In termini di ACTH, è quasi impossibile differenziare l'ACTH pituitario dall'ipersecrezione ectopica, sebbene il contenuto di ACTH sia leggermente superiore con la secrezione ectopica.

L'articolo presenta una visione moderna del problema dell'ipotiroidismo subclinico.

Ulteriori Articoli Su Tiroide

I cambiamenti nel cuore possono essere registrati con un aumento della funzione della ghiandola tiroidea e con la sua diminuzione.Segni di cambiamenti nel cuore con tireotossicosiCon la tireotossicosi - un aumento della funzione tiroidea - il primo sintomo sono le palpitazioni, che sono aggravate dalla tensione emotiva e fisica, così come dalla posizione sul lato sinistro.

Ormoni - che cos'è? Sono le sostanze più importanti coinvolte nella regolazione di vari processi: questo è il metabolismo, l'attività riproduttiva e lo stato mentale ed emotivo di una persona.

Belle rifiniture e figura snella: il sogno di ogni donna. Ma cosa succede se non riesci a perdere peso? Forse la ragione risiede nelle malattie della tiroide e nello squilibrio degli ormoni che provocano aumento di peso, nonostante tutti i tuoi sforzi.