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Cordarone e ghiandola tiroidea

Il cordarone è un farmaco utilizzato in cardiologia nel trattamento di alcuni tipi di aritmie (aritmie cardiache). Sfortunatamente, i problemi con la ghiandola tiroidea possono comparire poco dopo la prescrizione di cordardon. In questa occasione nascono molti miti, di cui voglio parlarti.

Ma prima, voglio parlare brevemente degli effetti farmacologici di questo farmaco. L'amiodarone, il principio attivo del Cordarone, è un farmaco iodurato. Contiene il 37,5% di iodio, cioè una compressa contiene 75 mg di iodio. Mentre il fabbisogno giornaliero di iodio per una persona sana è di 150-200 mg. Pertanto, in una compressa contiene 500 dosi giornaliere di iodio. Ma, per fortuna, non è completamente assorbito, anche se circa 7,5 mg di iodio inorganico vengono rilasciati da una compressa di cordarone, che corrisponde a 50 dosi giornaliere.

E se il paziente riceve una grande dose del farmaco (1200 mg al giorno), allora in questo caso riceve quasi un tasso annuale di iodio (300 dosi giornaliere). È l'alto contenuto di iodio che determina un gran numero di effetti collaterali, tra cui la patologia della ghiandola tiroidea. Una caratteristica del farmaco e dei suoi metaboliti è una lunga emivita (31-160 giorni). Affinché il corpo sia saturo del farmaco e per rivelare completamente il suo effetto antiaritmico, è necessaria una dose totale di 10-15 grammi.

Cordarone e effetti collaterali

Con la terapia prolungata con Cordarone, si possono osservare vari effetti indesiderati. Gli effetti collaterali più frequenti secondo L. Harris Cordaron sono:

  • lesione cutanea (6,8%)
  • disturbi gastrointestinali (5,2%)
  • bradicardia (1,1%)
  • ipotiroidismo (1,0%)
  • infiltrati polmonari (0,9%)
  • tireotossicosi (0,7%)

Secondo i risultati di altri studi, le malattie della ghiandola tiroidea rappresentano fino al 18% dei casi di somministrazione di cordarone. Tale diffusione di dati statistici è dovuta al fatto che sono stati utilizzati diversi algoritmi per diagnosticare e monitorare la funzione della ghiandola tiroidea.

Miti di Cordarone

A causa del fatto che Cordaron contiene una grande quantità di iodio, iniziarono a nascere miti che convincono pazienti e medici a rifiutarsi di usare Cordaron. Vi presento i seguenti miti su questo farmaco:

  • Durante l'assunzione di amiodarone, si sviluppa spesso un malfunzionamento della tiroide.
  • Qualsiasi anomalia tiroidea è una controindicazione alla somministrazione di amiodarone.
  • Lo sviluppo di qualsiasi patologia della tiroide in presenza di amiodarone richiede l'immediata abolizione di quest'ultimo.

Sebbene tutti i punti possano essere considerati miti, vale a dire un'opinione errata, è necessario un attento esame della ghiandola tiroidea prima e dopo l'appuntamento.

Algoritmo di esame della ghiandola tiroide prima della nomina del cordaron

Innanzitutto viene raccolta una storia approfondita: reclami, indicazioni di malattie tiroidee precedentemente identificate. Quindi, viene eseguito un esame per escludere i segni evidenti di una patologia della ghiandola, che comprende sia un esame generale, sia un sondaggio della stessa ghiandola. Se l'allargamento della ghiandola tiroidea non è rilevabile e non ci sono nodi, non è richiesto un esame aggiuntivo. Se i nodi o il gozzo sono palpabili, è programmata un'ecografia della ghiandola tiroidea. Quando i nodi vengono rilevati sugli ultrasuoni, l'esame continua, come nel caso di un gozzo nodulare. Dopo che è obbligatorio nominato e raccolto il sangue per analisi di TSH.

L'algoritmo per ulteriori azioni dipende dagli indicatori del TSH:

  1. Quando non è richiesto un ulteriore esame TSH 0.4-4.0 μMU / ml.
  2. Quando il TSH è superiore a 4,0 μMU / ml, è richiesto un esame aggiuntivo (St.T4 e anticorpi anti TPO).
  3. Quando il TSH è inferiore a 0,4 μMe / ml, è necessario un esame aggiuntivo (St.T3, St.T4, anticorpi per recH TSH, ecografia tiroidea, scintigrafia)

Algoritmo di esame della tiroide dopo la nomina di cordarone

Se non si hanno problemi con la tiroide durante l'assunzione di Cordaron, questo non significa che si dovrebbe dimenticare gli effetti collaterali indesiderati. È assolutamente necessario sottoporsi periodicamente ad un esame della ghiandola tiroidea. Ogni 6 mesi, monitoraggio di TSH e svT4.

  1. Se gli indicatori sono normali, quindi il prossimo esame dopo 6 mesi.
  2. Se il TSH è elevato, e svT4 è normale (ipotiroidismo subclinico), quindi il prossimo esame dopo 3 mesi.
  3. Se il TSH è elevato, e St.T4 è diminuito (ipotiroidismo evidente), vengono prescritti i preparati di tiroxina.
  4. Se il TSH è ridotto e svT4 è normale o elevata (tireotossicosi), vengono eseguiti ulteriori esami (svT3, anticorpi per recH TSH, ecografia tiroidea) e trattamento.

Ipotiroidismo associato al cordone

L'ipotiroidismo associato al cordone ombelicale non porta alla perdita dell'effetto antiaritmico del cordarone. Più spesso si sviluppa nelle donne e negli anziani, in un rapporto 1: 1.5. Perché si sviluppa tale ipotiroidismo? Di norma, una grande quantità di iodio, che fa parte della pillola del farmaco, provoca l'insorgenza o la progressione di una tiroidite autoimmune già esistente. Ma si può anche provocare lo sviluppo di ipotiroidismo transitorio (transitorio) causato dall'effetto Wolf-Chaykov o tiroidite subacuta.

Per il trattamento di questa malattia ci sono 2 opzioni per lo sviluppo di eventi:

  1. Annulla Cordaron. In pochi mesi viene ripristinato il lavoro perduto della tiroide.
  2. Prescrivere preparazioni di tiroxina. Il TSH target è considerato pari a 2,0-4,0 μMU / ml. Nell'ipotiroidismo subclinico, la questione dell'appuntamento della tiroxina viene risolta individualmente.

Tireotossicosi associata al cordone (CIT)

La tireotossicosi associata a cordarone si verifica più spesso negli uomini (3: 1). Sfortunatamente, questa malattia porta ad una perdita dell'effetto antiaritmico del farmaco. Potrebbe volerci molto tempo (fino a 3 anni) tra l'inizio del cordarone e questo tipo di tireotossicosi. La frequenza dello sviluppo dipende dalla dose del farmaco, maggiore è il suo grado, maggiore è il rischio di sviluppare la tireotossicosi associata al cordaron.

Inoltre, la tireotossicosi associata a cordarone può svilupparsi diversi mesi dopo la cancellazione del cordarone. Una caratteristica di questa malattia è che si sviluppa più spesso negli anziani e i sintomi tipici della tireotossicosi possono essere inespressi o del tutto assenti.

Perché la tireotossicosi si sviluppa con l'amiodarone? La patogenesi dello sviluppo può essere diversa. Esistono 2 tipi di tireotossicosi associati al cordarone, che differiscono nei principi del trattamento:

  1. Il tipo I KIT è una tireotossicosi immunogenica (DTZ, malattia di Graves, malattia di Basedow). È lo iodio che provoca lo sviluppo di questa malattia e il trattamento consiste nella prescrizione di farmaci tireostatici (mercazolo, propitsil). A favore della tireotossicosi immunogenica, vi è un aumento dell'assorbimento di isotopi mediante scintigrafia, nonché un aumento degli anticorpi ai recettori del TSH.
  2. KIT di tipo II - "perdita di tireotossicosi" è più comune del KIT di tipo I. Si sviluppa come conseguenza dell'effetto tossico del cordarone, a seguito della distruzione dei follicoli della tiroide e del rilascio di ormoni attivi nel sangue. In questo caso, è necessario prednisone, ma può essere fatto da solo senza trattamento, con esito in eutiroidismo o ipotiroidismo.

Il cordarone, di regola, viene cancellato, poiché non ha attività antiaritmica, ad eccezione dei casi in cui il cordaron è prescritto per motivi di salute. Se il cordone non viene cancellato, si raccomanda un'operazione per rimuovere la ghiandola tiroidea. La terapia con radioiodio (RJT) è inefficace in questo caso, perché il corpo ha una quantità molto grande di iodio e la ghiandola tiroide non cattura semplicemente lo iodio radioattivo.

conclusione

Quindi, il cordarone è un agente antiaritmico altamente efficace. È tanto più importante scegliere le giuste tattiche per gestire il paziente in presenza della patologia iniziale della ghiandola tiroidea o nello sviluppo di effetti collaterali, che eviterà la "paura" di prescrivere il farmaco e la sua cancellazione ingiustificata.

Effetto di amiodarone sulla ghiandola tiroidea

Amiodarone e tiroide

L'effetto patologico di amiodarone sulla ghiandola tiroidea è diviso in due gruppi di effetti:

  1. effetti dovuti alle sue caratteristiche strutturali,
  2. effetti derivanti dall'assunzione eccessiva di iodio nel corpo (Tabella 1).

L'azione dell'amiodarone sulla ghiandola tiroidea è mediata dai seguenti meccanismi:

  • Inibizione dell'assunzione di T4 e T3 nei tessuti periferici.
  • Inibizione dell'attività dell'enzima 5'-deiodinasi di tipo 1, per cui la conversione periferica di T4 in T3, così come l'inversione di T3 (rT3) in T2 (3,3'-diiodotironina) è ridotta.
  • Inibizione dell'attività dell'enzima 5'-deiodinasi di tipo 2 nella ghiandola pituitaria, che porta ad un aumento del livello dell'ipofisi ormonale stimolante la tiroide (TSH).
  • Incapacità di evitare l'effetto di Wolff-Chaikoff.
  • Sintesi ormonale non regolata (fenomeno Jod-Basedow).
  • L'amiodarone e i suoi metaboliti possono avere direttamente un effetto citotossico sulle cellule follicolari della ghiandola tiroidea, che porta a tiroidite distruttiva.
  • L'amiodarone può provocare uno stato ipotiroideo a livello tissutale riducendo la risposta di β-adrenorecettori a T3.
  • In alcuni pazienti, l'amiodarone può causare una esacerbazione di un processo autoimmune organo-specifico nella ghiandola tiroidea.


Effetti del prendere il farmaco in pazienti eutiroidei

Normalmente, in risposta all'assunzione di una quantità eccessiva di iodio nel corpo, lo scambio di questo oligoelemento nella ghiandola tiroide subisce cambiamenti compensatori volti a mantenere lo stato eutiroideo. I cambiamenti osservati nelle concentrazioni dei livelli ormonali possono essere suddivisi in acuta (meno di 3 mesi) e cronica (più di 3 mesi) (Tabella 2).

Siero di latte T4 e T3

Un aumento della concentrazione di iodio nell'organismo, associato all'uso di amiodarone, porta a un'inibizione protettiva della sintesi di T4 e T3 nella ghiandola tiroidea, nonché a una diminuzione del rilascio di questi ormoni durante le prime due settimane dall'inizio della terapia (effetto di Wolff-Chaikoff).

L'amiodarone riduce anche la conversione di T4 in T3 nei tessuti periferici inibendo il tipo 1 5'-deiodinasi, in particolare nel fegato. Questo effetto persiste durante il trattamento, così come per diversi mesi dopo l'interruzione del farmaco. Di conseguenza, il livello di siero T4 è aumentato del 40% dopo 2 mesi e successivamente rimane elevato, mentre le concentrazioni sieriche di T3 diminuiscono al 25-30% e rimangono a questo livello o al livello della norma minima.

La concentrazione di T4 nel sangue dipende dalla dose terapeutica di amiodarone. Pertanto, i livelli di T4 totale sierica in pazienti che ricevono dosi moderate di amiodarone (200 mg / die) vanno da 71-166 mmol / l.

Le concentrazioni sieriche di T3 nel trattamento con amiodarone sono ridotte a 1,3-3,0 nmol / l, ma in alcuni casi possono scendere al di sotto di 1,3 nmol / l.

T4 e T3 gratuiti

A causa del fatto che l'amiodarone non influenza la concentrazione della globulina legante la tiroide nel siero, i cambiamenti nei livelli di T4 libero e T3 libero riflettono i livelli di T4 totale e T3 totale.

Siero di latte reversibile T3

Il decremento del metabolismo degli ormoni periferici porta ad un aumento della concentrazione sierica di rT3.

La diminuzione della concentrazione intrahypophysical di T3, che si è sviluppata come conseguenza dell'inibizione dell'enzima 5'-deiodinase tipo 2 pituitario, porta ad un aumento compensativo della concentrazione di TSH nel siero. Questo principio di regolazione viene eseguito secondo il meccanismo di feedback: con una diminuzione della conversione intra-ipofisaria da T4 a T3, si forma una piccola quantità di T3, con conseguente aumento della secrezione di TSH, finalizzata al ripristino delle normali concentrazioni ormonali. Le concentrazioni sieriche di TSH ritornano alla normalità (0,5-3,5 UI / l) dopo 2-3 mesi, quando le concentrazioni di T4 aumentano sufficientemente per compensare il blocco parziale della produzione di T3 (Tabella 3).

Dopo un'assunzione di tre mesi di amiodarone, si ottengono cambiamenti stabili nei livelli ormonali. T4 e rT3 generali e liberi rimangono al livello dei valori superiori della norma o leggermente elevati, e T3 - al livello del limite inferiore della norma. Al contrario, le concentrazioni sieriche di TSH tornano alla normalità entro la 12a settimana di uso di droghe.

La maggior parte dei pazienti che assumono amiodarone, anche se elevate concentrazioni di T4 totale e libero, supportano lo stato eutiroideo, poiché le concentrazioni di T3, che determinano gli effetti finali sugli organi, rimangono entro il limite inferiore della norma (Tabella 2).


Disfunzione tiroidea indotta da amiodarone

La maggior parte dei pazienti che assumono amiodarone mantiene uno stato eutiroideo, ma alcuni possono sviluppare una disfunzione della ghiandola tiroidea, manifestata come tireotossicosi o ipotiroidismo.

Secondo una serie di studi, la tireotossicosi indotta da amiodarone (AmIT) è più comune nelle aree geografiche con ridotto apporto di iodio, mentre l'ipotiroidismo indotto da amiodarone (Amig) si trova in aree con sufficiente saturazione di iodio. L'incidenza di tireotossicosi indotta da amiodarone, secondo varie fonti, varia dall'1 al 23% e l'ipotiroidismo associato all'amiodarone - 1-32%. Negli Stati Uniti, la prevalenza della tireotossicosi indotta da amiodarone è in media del 3% e l'ipotiroidismo indotto da amiodarone è del 22%.

I fattori di rischio per lo sviluppo della tireopatia indotta da amiodarone includono il genere femminile, i difetti cardiaci cianotici combinati, la chirurgia cardiaca come Fontaine e una dose del farmaco superiore a 200 mg / die.

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Stai leggendo l'argomento:
Disfunzioni tiroidee indotte da amiodarone (Goncharik T. A., Litovchenko A. Università biomedica statale di medicina A. Panorama medico n. 9, ottobre 2009)

Portale dei servizi medici

Un uomo di 65 anni ha iniziato a prendere amiodarone 6 mesi fa per la tachicardia ventricolare dopo infarto miocardico. Richiede anche p-bloccanti, nitrati e acido acetilsalicilico. Ha perso 3,2 kg; Il medico di medicina generale ha notato un aumento della concentrazione di T4 a 35 pmol / l e la soppressione della produzione di TSH. Non vi è alcuna indicazione di malattia tiroidea nella storia del paziente, non sono stati rilevati anticorpi antitiroidei nel sangue.

Come dovrebbe essere esaminato questo paziente per il possibile ipertiroidismo?

Se hai stabilito la presenza di ipertiroidismo, quale trattamento è meglio prescrivere?

Il paziente deve interrompere l'assunzione di amiodarone?

L'amiodarone fu sviluppato nel 1960 come vasodilatatore coronarico ed era ampiamente prescritto come farmaco antiaritmico dopo i p-bloccanti e la digossina. Appartiene ai farmaci antiaritmici di classe III, agisce principalmente allungando la fase di ripolarizzazione del potenziale d'azione. Il farmaco viene utilizzato per il trattamento delle aritmie sopraventricolari e ventricolari, sebbene negli Stati Uniti sia registrato solo per il trattamento delle aritmie ventricolari. Questo è il farmaco ottimale per il trattamento di tachicardia ventricolare monomorfica e polimorfica e condizioni associate ad un alto rischio di morte improvvisa. A differenza di molti altri farmaci antiaritmici, non inibisce l'attività cardiaca.

L'amiodarone può essere somministrato per via endovenosa o orale. Il farmaco è altamente solubile nei grassi, la maggior parte è associato alle proteine, il che spiega la sua lunga emivita e la possibilità di un carico orale del farmaco per diversi giorni. L'amiodarone è metabolizzato nel fegato a dezetilamidarodone, che ha anche qualche attività antiaritmica. L'amiodarone è controindicato durante l'allattamento. Penetra attraverso la placenta, ma non si notano casi di azione teratogena. Il farmaco è controindicato in bradicardia sinusale e blocco cardiaco in assenza di un pacemaker. Inibisce alcuni membri della superfamiglia del citocromo P450, questo porta al potenziamento dell'azione di farmaci come warfarin, digossina, simvastatina, teofillina, sildenafil, ciclosporina e farmaci antiaritmici di classe I.

L'uso di amiodarop limita i suoi effetti collaterali: si riscontra spesso un'aumentata attività degli enzimi epatici, che porta all'epatite e alla cirrosi. La fibrosi polmonare è uno degli effetti collaterali più gravi. Il farmaco può causare neuropatia periferica, inclusa la neuropatia del nervo ottico. Micro-depositi nella cornea di un farmaco insolubile di solito sono asintomatici, ma possono causare effetti di dispersione della luce. Quando si assume il farmaco in pazienti con maggiore sensibilità alle radiazioni ultraviolette, è opportuno consigliare loro di utilizzare prodotti con un elevato fattore di protezione. Potrebbe apparire una colorazione grigio-blu della pelle. L'amiodarone può causare disturbi del sonno e incubi. Raccomandazioni per il monitoraggio dei pazienti che assumono amiodarone.

I pazienti che assumono amiodarone devono essere avvertiti che il succo di pompelmo può aumentare l'effetto del farmaco. Le furanocumarine di pompelmo inibiscono l'enzima CYP3A4 nel tratto gastrointestinale e nel fegato. Questo enzima svolge un ruolo importante nell'eliminazione di amiodarone, alcune statine, etinilestradiolo, ciclosporina, alcuni bloccanti dei canali del calcio lenti, sertralina e benzodiazepine.

L'amiodarone contiene il 37% di iodio, il 10% del quale è in forma libera. Per un paziente che assume una dose di mantenimento di 200 mg / die, questo sarà 7,5 mg di iodio al giorno. L'amiodarone aumenta il contenuto di iodio nel plasma sanguigno e nelle urine 40 volte. Il fabbisogno giornaliero di iodio raccomandato è di 150 mcg per le persone di età superiore a 12 anni e di 250 mcg per le donne in gravidanza e in allattamento. Le principali fonti alimentari di iodio sono i latticini, i frutti di mare e il sale iodato.

L'effetto dell'amiodarone sulla funzione tiroidea è complesso e individuale. L'amiodarone riduce la conversione di T4 in T3 inibendo l'enzima 5 -DI, ​​in conseguenza del quale il livello di T aumenta di circa il 40% e T3 diminuisce del 20%. Vi è un aumento concomitante di T3 inverso. Questi cambiamenti avvengono entro pochi giorni dopo l'assunzione del farmaco. Una diminuzione del feedback fisiologico degli ormoni tiroidei nella tiroide porta a un leggero aumento del TSH, che ritorna normale entro 3 mesi. Tali cambiamenti portano al fatto che il 50% dei pazienti trattati con amiodarone mostra risultati anormali dei test di funzionalità tiroidea. Se prima di assumere il farmaco non ha condotto un esame della ghiandola tiroidea, è difficile valutare la sua funzione e diagnosticare la malattia. L'amiodarone può presentare effetti tissutali sotto forma di diminuzione del legame T3 ai recettori, che causa ipotiroidismo locale.

Nelle regioni saturate di iodio, l'ipotiroidismo indotto da amiodarone si verifica quattro volte più spesso e può interessare più del 15% dei pazienti. Di solito è di breve durata e passa rapidamente dopo l'interruzione del farmaco. L'ipotiroidismo indotto da amiodarone è più comune nelle donne e nelle persone con presenza di anticorpi contro la ghiandola tiroidea o un'elevata concentrazione di TSH. Negli individui con disturbi autoimmuni, aumenta la probabilità di un gozzo e lo sviluppo di ipotiroidismo permanente. Nelle donne con anticorpi alla tiroide, il rischio relativo di sviluppare ipotiroidismo indotto da amiodarone è 13 volte superiore. Nella patogenesi, l'effetto inibitore dello iodio e il danno diretto alla tiroide con il rilascio di autoantigeni giocano un ruolo importante. I sintomi sono simili all'ipotiroidismo di diversa eziologia, sebbene possano essere mascherati come cardiopatie esistenti o esacerbare i sintomi di quest'ultima. Se necessario, il levotiroxina di sodio può essere somministrato insieme all'amiodarone.

L'incidenza di tireotossicosi indotta da amiodarone varia dal 2% nelle regioni ricche di iodio al 12% in carenza di iodio. Esistono due tipi di tireotossicosi: a seguito di una precedente malattia della tiroide e della sua iperfunzione o tiroidite distruttiva. Per la diagnosi differenziale di queste patologie viene utilizzata la scintigrafia tiroidea, così come la dopplerometria a colori per dimostrare un maggiore flusso sanguigno nel gozzo tossico diffuso e nell'adenoma tossico. I sintomi della tireotossicosi possono essere parzialmente mascherati dall'azione bloccante del p-adrenocettore dell'amiodarone. È improbabile che l'assunzione di amiodarone predisponga al cancro della tiroide, ma c'è un messaggio su una combinazione di tireotossicosi indotta da cancro e amiodonina. Molti ricercatori ritengono che, dopo aver interrotto il trattamento della tireotossicosi, è abbastanza sicuro riprendere l'assunzione di amiodarone. Alcuni ricercatori suggeriscono che in caso di tireotossicosi di tipo 1, è richiesta l'ablazione della ghiandola tiroide con iodio radioattivo prima di riprendere il farmaco in presenza di un alto rischio di recidiva di tireotossicosi.

In caso di tireotossicosi indotta da amiodarone di tipo 2, si raccomanda di solito l'uso di dosi elevate di glucocorticoidi. La maggior parte dei medici non raccomanda di interrompere l'assunzione di amiodarone se necessario.

In caso di tireotossicosi di tipo 1 indotta da amiodarone, i farmaci scelti sono tiamazolo ** in grandi dosi. I pazienti sono relativamente resistenti al trattamento e possono essere necessarie dosi più del normale. La maggior parte dei medici consiglia di fermare l'amiodarone. Il perclorato di potassio è usato come farmaco di seconda linea; sposta lo iodio in eccesso dalla ghiandola tiroidea. Viene assunto a 200-1000 mg / die per 2 mesi. In rari casi, il farmaco causa anemia aplastica, quindi si consiglia un esame del sangue due volte a settimana. Lo iodio radioattivo è di uso limitato perché è poco assorbito dalla ghiandola tiroidea.

Risultati di ricerca recenti

Una meta-analisi dell'uso di amiodarone dopo chirurgia cardiaca ha dimostrato che il suo uso riduce la frequenza della fibrillazione atriale e delle aritmie ventricolari, riduce il rischio di ictus e accorcia il periodo di degenza ospedaliera. Ha anche un effetto estremamente benefico sui pazienti con gravi aritmie sopraventricolari refrattarie o ricorrenti.

L'ambito di applicazione dell'amiodarone può essere ridotto man mano che diventano disponibili nuovi farmaci antiaritmici, ad esempio bepridil è un bloccante dei canali del calcio lenti con un effetto speciale sulla cellula e un certo effetto bloccante sui canali del sodio. Questo farmaco è molto efficace nel tradurre la fibrillazione atriale in ritmo sinusale. Altre droghe I farmaci antiaritmici di classe III che sono in fase di ricerca, l'ibutilide, il dronedarone sono analoghi allo iodio-libero di amiodarone, che sono privati ​​dei suoi effetti collaterali sulla ghiandola tiroidea.

Il trattamento non farmacologico delle aritmie è diventato più complicato negli ultimi anni. Questi metodi includono l'uso dell'ablazione a radiofrequenza durante la fibrillazione atriale. Se necessario, questo metodo può essere usato in combinazione con la farmacoterapia. Per i pazienti con aritmie ventricolari pericolose, un pacemaker è efficace e sicuro.

Nei pazienti che assumono amiodarone, è difficile interpretare i risultati di un esame della tiroide. È importante tenerli prima dell'inizio del trattamento e ripetere regolarmente durante il trattamento. L'esame del suddetto paziente, oltre alla valutazione della funzione della ghiandola tiroidea, può comprendere la determinazione di anticorpi al recettore del TSH, alla scintigrafia con ultrasuoni e tiroide e, se necessario, la mappatura del color Doppler. In assenza di sintomi in un paziente, è difficile rilevare la tireotossicosi. In questo paziente, molto probabilmente, la tireotossicosi di tipo 2 indotta da amiodarone. Smettere di prendere amiodarone non dovrebbe essere. Forse nel prossimo futuro non è necessario un trattamento, ma la funzione della ghiandola tiroidea deve essere attentamente monitorata. Se necessario, considerare la possibilità di un trattamento con alte dosi di glucocorticoidi.

Caratteristiche dello sviluppo e del trattamento della tireotossicosi indotta da Cordaron

Quando assumi questo farmaco, si verifica un tipo speciale di tireotossicosi - indotto dal cordone. Questa malattia comporta un certo rischio per l'uomo, quindi è necessario prendere tutte le misure necessarie per eliminarlo.

Perché il cordaron agisce così male sulla ghiandola tiroidea?

Il principale ingrediente attivo del farmaco - l'amiodarone, contiene fino al 37% di iodio. In una compressa sono circa 75 mg dell'elemento in traccia. La quantità giornaliera di iodio per una persona sana varia da 150 a 200 microgrammi. Da ciò ne consegue che, prendendo una compressa di Cordarone, il paziente fornisce al suo corpo la quantità di questo oligoelemento, che è 500 volte superiore alla dose giornaliera raccomandata. Ma non dobbiamo dimenticare che non tutto lo iodio dal farmaco viene assorbito dal corpo. Allo stesso tempo, da una compressa vengono rilasciati circa 7,5 mg di sostanza inorganica. Questa quantità corrisponde a 50 dosi giornaliere di iodio.

Solitamente circa 1.200 mg di amiodarone al giorno sono prescritti al paziente medio. Ciò significa che l'assunzione di iodio di quasi un anno raggiunge il suo corpo in un giorno. Questo spiega la presenza di un gran numero di diversi effetti collaterali del farmaco, compresa la distruzione della ghiandola tiroidea.

Inoltre, le caratteristiche di Cordaron includono una lunga emivita dei suoi principali ingredienti attivi. Varia da 31 a 160 giorni. Considerando che per ottenere un effetto antiaritmico una persona deve assumere almeno 10-15 g di amiodarone, la quantità di iodio utilizzata è enorme.

Il meccanismo di sviluppo della tireotossicosi nei pazienti trattati con Cordaron

Oltre al fatto che l'amiodarone contiene una grande quantità di iodio, la sua molecola è sotto molti aspetti simile alla tiroxina. Questo è un ormone prodotto dalla ghiandola tiroidea, che svolge un ruolo importante nel normale funzionamento dell'intero corpo umano. Come risultato dell'assunzione di Cordaron durante le prime due settimane, c'è una diminuzione di T3 e T4. Questo è osservato sullo sfondo di una diminuzione della funzione tiroidea in risposta a un elevato carico di iodio. Ma di conseguenza, un impatto così negativo viene neutralizzato. Dopo un po 'di tempo, la ghiandola tiroidea inizia a funzionare a piena forza, evitando così l'ipotiroidismo.

Inoltre, l'effetto negativo dell'amiodarone è spiegato dal processo di blocco, durante il quale T4 viene convertito in T3 nei tessuti periferici. Di conseguenza, si osserva un cambiamento nella quantità normale degli ormoni tiroidei di base. Ad esempio, il livello di T4 libero e T3 inverso viene aumentato e T3 viene ridotto del 25%. Questo effetto di solito persiste sia durante il trattamento con Cordaron, sia dopo la sua cancellazione per diversi mesi. Sullo sfondo di tali cambiamenti, aumenta la produzione di TSH, che si verifica in base al meccanismo di feedback in risposta a una ridotta concentrazione di T3.

Vale anche la pena notare che l'amiodarone è in grado di bloccare l'ingresso di ormoni tiroidei nei tessuti e negli organi. In particolare, il fegato soffre di più. Un tale effetto negativo è dovuto all'influenza del dezethylamidarone - una sostanza che è un metabolita dell'amiodarone. Può anche avere un forte effetto tossico sui follicoli della tiroide.

In genere, un cambiamento nel livello di TSH, T3, T4 viene notato entro pochi giorni dall'inizio della terapia con Cordaron. Ma dopo 10 giorni si osserva un'immagine completamente diversa. Il livello di TSH, T4 e T3 inverso è circa due volte più alto e la concentrazione di T3 diminuisce leggermente. Dopo 3 mesi o un periodo di tempo più lungo, la quantità di ormoni diminuisce leggermente. Il livello di TSH ritorna normale, T4 - solo il 40% in più rispetto al numero consentito. La concentrazione di T3 rimane insufficiente o è al limite inferiore della norma.

Quali altri effetti collaterali possono verificarsi durante l'assunzione di Cordarone?

Lo sviluppo della tireotossicosi indotta da amiodarone non è l'unico effetto collaterale dell'assunzione di Cordarone. Sullo sfondo del trattamento con tale farmaco, c'è anche il rischio di sviluppo:

  • lesioni cutanee e vari problemi dermatologici;
  • patologie gastrointestinali;
  • l'aspetto di infiltrati polmonari;
  • ipotiroidismo e altri problemi alla tiroide.

Cause della tireotossicosi

Le cause della tireotossicosi indotta da amiodarone non sono completamente comprese. Questa malattia può essere rilevata sia in pazienti con e senza anormalità della ghiandola tiroidea. Secondo gli studi, i pazienti sottoposti a terapia con cordarone con tireotossicosi in via di sviluppo erano stati precedentemente diagnosticati con gozzo diffuso o nodulare (nel 67% dei casi). Allo stesso tempo, l'autoimmunità umorale non ha alcun ruolo nello sviluppo di questo problema.

Data la presenza o l'assenza di anomalie della tiroide che sono state diagnosticate prima di assumere il farmaco, si distinguono i seguenti tipi di tireotossicosi indotta da amiodarone:

  • Digitare 1 Si sviluppa in pazienti con le patologie iniziali della tiroide. In questo caso, si sviluppano manifestazioni che sono caratteristiche delle persone che assumono un lungo periodo di preparazioni di iodio.
  • Tipo 2 Appare in pazienti con alterazioni della tiroide assenti. In questo caso, i processi distruttivi stanno iniziando a svilupparsi attivamente in questo corpo. Ciò è dovuto agli effetti negativi dell'amiodarone e delle sue componenti costitutive. In questi pazienti, l'ipotiroidismo può spesso svilupparsi (soprattutto a causa del trattamento a lungo termine con Cordarone).
  • Misto. Combina i segni di entrambi 1 e 2 tipi di tireotossicosi.

Epidemiologia della tireotossicosi

La probabilità di sviluppare questo tipo di tireotossicosi non dipende dalla quantità di amiodarone consumata, ma dalla saturazione di iodio del corpo prima che inizi il trattamento. Questo fattore è spesso determinato dalla regione di residenza del paziente. Se si trova in una zona dove non ci sono problemi con la carenza di iodio, molto probabilmente avrà ipotiroidismo indotto da cordone. Altrimenti, maggiore è la probabilità di sviluppare tireotossicosi. Inoltre, questo problema è più rilevante per gli uomini. Tali pazienti sono solitamente tre volte più delle pazienti di sesso femminile.

Inoltre, la tireotossicosi nei pazienti trattati con Cordarone può svilupparsi sia nei primi mesi dopo l'inizio del trattamento, sia diversi anni dopo. A causa del fatto che i componenti attivi del farmaco e dei suoi metaboliti vengono lentamente eliminati dal corpo e sono in grado di accumularsi nei tessuti, la malattia talvolta si verifica anche dopo il suo ritiro (per diversi mesi).

I sintomi della tireotossicosi

Quando assume il Cordarone e la comparsa di tireotossicosi, i sintomi caratteristici di questa malattia non sempre compaiono. Tali pazienti osservano molto raramente un aumento delle dimensioni della ghiandola tiroidea, aumento della sudorazione e una forte perdita di peso. In questo caso, i sintomi che indicano un malfunzionamento del sistema cardiovascolare e vari disturbi mentali sono più sviluppati. Questi includono:

  • le palpitazioni cardiache diventano più frequenti;
  • la mancanza di respiro appare, che è particolarmente evidente dopo l'esercizio;
  • aumento della fatica;
  • disturbo del sonno;
  • aumento dell'irritabilità nervosa;
  • instabilità emotiva.

Con un attento esame di tali pazienti viene diagnosticata la tachicardia. Il medico nota anche il soffio sistolico, in molti casi la differenza nella pressione del polso aumenta in modo significativo e molto di più.

Se la tireotossicosi si sviluppa nelle persone anziane, molto spesso si osservano sintomi molto diversi. Tali pazienti sono generalmente più inibiti, hanno apatia per tutto ciò che accade, depressione.

Diagnosi di tireotossicosi

La diagnosi di tireotossicosi, causata dall'assunzione di Cordaron, può essere basata su:

  • record dei pazienti. La presenza di una storia di patologia tiroidea, la comparsa di tireotossicosi prima e così via;
  • Ecografia Doppler. Come risultato di questa procedura diagnostica, ci sono molti disturbi che indicano la patologia della ghiandola tiroidea;
  • la scintigrafia. Implica l'introduzione di isotopi radioattivi nell'organismo, dopo di che si ottiene un'immagine dalla radiazione prodotta. Sulla base di questo studio, è possibile capire quale tipo di tireotossicosi in una data persona;
  • determinazione dei livelli ormonali. La tireotossicosi è caratterizzata da una diminuzione del livello di TSH e una variazione di T3, T4.

Trattamento della tireotossicosi di tipo 1

Per eliminare la tireotossicosi, che è causata dall'assunzione di Cordarone, viene scelto un metodo di trattamento individuale per ogni paziente individualmente. Prima di tutto, vengono presi in considerazione il tipo di patologia e il grado di cambiamenti negativi nel corpo umano.

In molti casi vengono prescritte grandi dosi di farmaci con azione antitiroidea per sopprimere la produzione di ormoni tiroidei. Questi includono Tyrozol, Propitsil, Metizol, Mercazolil e altri. Questi farmaci sono accettati fino al momento in cui il fatto di normalizzazione del livello di T4 non è confermato dal laboratorio. Con una diminuzione della concentrazione di questo ormone anche ridurre il numero di farmaci anti-tiroide usati. Molto spesso, l'intero processo di trattamento richiede da 6 a 12 settimane.

Solitamente, l'uso a lungo termine di tireostatici è indicato per i pazienti che continuano a continuare la terapia con cordarone se vi sono indicazioni serie. In alcuni casi, i medici raccomandano di assumere costantemente dosi di mantenimento di questi farmaci. Ciò compenserà parzialmente l'eccessiva produzione di ormoni tiroidei durante l'assunzione di Cordarone.

Trattamento della tireotossicosi 2 e tipo misto

Con lo sviluppo della tireotossicosi di tipo 2 in pazienti trattati con Cordarone, ormoni precedentemente sintetizzati entrano nel sistema circolatorio umano. In questo caso, i glucocorticoidi sono usati per il trattamento. Di solito, il corso del trattamento dura fino a 3 mesi, poiché vi è il rischio di riprendere la tireotossicosi a un dosaggio inferiore del farmaco. Se i pazienti sviluppano anche ipotiroidismo, la L-tiroxina viene aggiunta al loro trattamento.

Se il decorso della malattia è grave, come nella maggior parte dei casi con una tireotossicosi di tipo misto, la terapia avviene con l'aiuto di glucocorticoidi e con farmaci antitiroidei. Se il trattamento medico non dà risultati positivi, l'intervento chirurgico viene utilizzato per rimuovere la maggior parte della ghiandola tiroidea. La resezione del subtotale è anche indicata se la tireotossicosi è combinata con il gozzo nodulare. Questa operazione consente di eliminare completamente la tireotossicosi e continuare il trattamento con Cordarone.

Inoltre, in alcuni casi, ricorrere alla terapia con iodio radioattivo. Questo metodo di trattamento viene utilizzato quando altri farmaci non hanno dato un risultato positivo. È efficace per i pazienti con gozzo diffuso o nodulare. Risultati positivi sono osservati se lo iodio radioattivo viene utilizzato per i pazienti che vivono in regioni in cui vi è una carenza di questo elemento.

prospettiva

Il cordarone è prescritto in presenza di grave aritmia, che costituisce un pericolo per la vita umana. Pertanto, la sua cancellazione per prevenire violazioni della ghiandola tiroidea è inaccettabile. Molto spesso, insieme a Cordaron, assumono farmaci che aiutano a prevenire la tireotossicosi o facilitano il suo decorso.

Inoltre, l'amiodarone e i suoi metaboliti causano ipotiroidismo locale. Questo fenomeno previene effetti tossici sul muscolo cardiaco degli ormoni tiroidei. Dopo la cancellazione di Cordaron, questa protezione scompare. Pertanto, la questione della sostituzione di questo farmaco antiaritmico dovrebbe essere affrontata in modo completo, tenendo conto di tutti i fattori.

Prevenzione della tireotossicosi

Tutti i pazienti per i quali è indicato il trattamento con Cordarone devono sottoporsi ad un esame approfondito del corpo, in particolare della ghiandola tiroidea, prima di iniziare la terapia. Questo determinerà la probabilità di complicanze associate all'assunzione di questo farmaco. La diagnosi preventiva include:

  • Prodotto dalla palpazione della ghiandola tiroidea. Determinato se è aumentato.
  • Un ultrasuono è prescritto per un esame più approfondito della tiroide. La sua struttura, dimensione, presenza di nodi o altre formazioni è determinata.
  • È richiesto un esame del sangue per determinare il livello di TSH. Se la concentrazione di questo ormone è normale (da 0,4 a 4 μIU / ml), non sono necessari ulteriori studi. Altrimenti, i test vengono assegnati per determinare il livello di TK, T4 e altri.

Dopo l'inizio del trattamento con Cordaron, viene eseguito un secondo esame del sangue per i principali ormoni tiroidei dopo 3 mesi. Successivamente, gli indicatori vengono monitorati ogni sei mesi. Ciò aiuterà a identificare tempestivamente eventuali problemi relativi al funzionamento della tiroide e prescriverà il trattamento necessario.

Disfunzione tiroidea causata da amiodarone

Pubblicato su:
Farmacologia e terapia clinica, 2012, 21 (4)

S.V. Moiseev, 1 N.Yu.Sviridenko 2
1 Dipartimento di Terapia e Malattie professionali dei primi MGMU. IM Sechenov, Dipartimento di Medicina Interna, Facoltà di Medicina Fondamentale, Università Statale di Mosca MV Lomonosov, 2 Centro di ricerca endocrinologica dell'Accademia russa di scienze mediche Viene discussa la tattica della diagnosi e del trattamento della disfunzione tiroidea durante il trattamento con amiodarone.
Parole chiave. Amiodarone, ipotiroidismo, tireotossicosi.

Da oltre 40 anni, l'amiodarone rimane uno dei farmaci antiaritmici più efficaci ed è ampiamente usato per trattare sia la sopraventricolare (principalmente la fibrillazione atriale) che le aritmie ventricolari. L'amiodarone blocca i canali del potassio (effetto di classe III), provoca un allungamento uniforme della ripolarizzazione miocardica e aumenta la durata del periodo refrattario della maggior parte dei tessuti cardiaci. Inoltre, blocca i canali del sodio (effetto di classe I) e riduce la conduzione cardiaca, ha un effetto bloccante del b-adrenorecettore non competitivo (effetto di classe II) e sopprime i canali del calcio lenti (effetto di classe IV). La peculiarità dell'amiodarone è la bassa aritmogenicità, che la distingue dalla maggior parte degli altri farmaci antiaritmici. Allo stesso tempo, l'amiodarone causa vari effetti extracardiaci, principalmente cambiamenti nella funzione tiroidea, che sono osservati nel 15-20% dei pazienti [1]. Quando compaiono, il medico affronta sempre un difficile dilemma: l'amiodarone deve essere annullato o è possibile continuare il trattamento sullo sfondo della terapia sostitutiva con antitiroide o ormone tiroideo? Un gran numero di pubblicazioni nazionali ed estere dedicate alla disfunzione tiroidea indotta da amiodarone testimonia il continuo interesse per questo problema [2-4].

Quali sono i meccanismi per alterare la funzione tiroidea da parte dell'amiodarone?

La molecola di amiodarone è simile nella struttura alla tiroxina (T4) e contiene il 37% di iodio (cioè circa 75 mg di iodio è contenuto in una compressa da 200 mg). Quando l'amiodarone viene metabolizzato nel fegato, viene rilasciato circa il 10% di iodio. Quindi, a seconda della dose del farmaco (200-600 mg / die), la quantità di iodio libero che entra nel corpo raggiunge 7,2-20 mg / die e supera in modo significativo la sua assunzione giornaliera raccomandata dall'OMS (0,15-0,3 mg / giorno). L'alto carico di iodio causa una soppressione protettiva della formazione e del rilascio di T4 e T3 (effetto Wolff-Chaikoff) durante le prime due settimane dall'inizio del trattamento con amiodarone. Tuttavia, alla fine, la ghiandola tiroidea "sfugge" all'azione di questo meccanismo, che consente di evitare lo sviluppo di ipotiroidismo. La concentrazione di T4 è normalizzata o addirittura aumentata. L'amiodarone inibisce anche il tipo 5'-monodeiodinasi I e inibisce la conversione di T4 in triiodotironina (T3) nei tessuti periferici, principalmente ghiandola tiroidea e fegato, e riduce anche la clearance di T4 e T3 inverso. Di conseguenza, i livelli sierici di T4 libero e T3 inverso aumentano e la concentrazione di T3 diminuisce del 20-25%. L'effetto inibitorio persiste durante il trattamento con amiodarone e per diversi mesi dopo la sua interruzione. Inoltre, l'amiodarone inibisce la 5'-deiodinasi ipofisaria di tipo II, che porta ad una diminuzione del contenuto di T3 nella ghiandola pituitaria e ad un aumento della concentrazione sierica di ormone stimolante la tiroide (TSH) mediante il meccanismo di feedback [5]. L'amiodarone blocca l'ingresso degli ormoni tiroidei dal plasma nei tessuti, in particolare nel fegato. Questo riduce la concentrazione intracellulare di T4 e, di conseguenza, la formazione di T3. Il dezethylamidogarone - il metabolita attivo di amiodarone - blocca l'interazione di T3 con i recettori cellulari. Inoltre, l'amiodarone e il dezethylamidarone possono avere un effetto tossico diretto sulle cellule follicolari della tiroide.

Le variazioni dei livelli degli ormoni tiroidei e del TSH si osservano già nei primi giorni dopo la somministrazione di amiodarone [6]. Il farmaco non influisce sul contenuto di globulina legante la tiroxina, pertanto le concentrazioni degli ormoni tiroidei totali e liberi cambiano unidirezionalmente. Entro 10 giorni dall'inizio del trattamento, vi è un aumento significativo del livello di TSH e T3 inverso (circa 2 volte) e un po 'più tardi - T4, mentre la concentrazione del T3 totale diminuisce. In una data successiva (> 3 mesi), la concentrazione di T4 è circa il 40% più alta di quella iniziale e il livello di TSH è normalizzato. Con il trattamento a lungo termine, le concentrazioni di T3 totale e libero sono ridotte o sono al limite inferiore della norma (Tabella 1) [5]. Questi disturbi non richiedono una correzione e la diagnosi di tireotossicosi indotta da amiodarone non dovrebbe essere basata solo sulla rilevazione di livelli elevati di tiroxina [2].

I meccanismi della disfunzione tiroidea causata da amiodarone includono gli effetti dello iodio, che fa parte del farmaco, così come altri effetti dell'amiodarone e del suo metabolita (blocco della trasformazione da T4 a T3 e clearance di T4, soppressione degli ormoni tiroidei nel tessuto, effetto diretto sulle cellule follicolari tiroidee ghiandola).

Tabella 1. Variazioni dei livelli di ormone tiroideo durante il trattamento con amiodarone

Quanto spesso controllare la funzione tiroidea durante il trattamento con amiodarone?

Tutti i pazienti prima di iniziare il trattamento con amiodarone dovrebbero determinare gli indicatori della funzione tiroidea, gli anticorpi della perossidasi tiroidea, nonché un esame ecografico della ghiandola tiroidea [1,2]. Livelli sierici di TSH, T4 e T3 liberi, è consigliabile misurare nuovamente dopo 3 mesi. Nei pazienti con eutiroidismo, i livelli ormonali durante questo periodo sono usati come valori di riferimento per confronti futuri. Successivamente, ogni 6 mesi, la concentrazione sierica di TSH deve essere monitorata, mentre altri livelli ormonali vengono misurati solo nei casi in cui il contenuto di TSH è anormale o vi sono segni clinici di disfunzione tiroidea. Non è necessaria la determinazione dei titoli di anticorpi contro la ghiandola tiroidea nella dinamica, poiché l'amiodarone non causa disturbi autoimmuni o li causa estremamente raramente. I cambiamenti basali nell'ormone tiroideo e nei livelli di TSH, così come la presenza di autoanticorpi, aumentano il rischio di disfunzione tiroidea durante il trattamento con amiodarone [7,8]. Tuttavia, una percentuale significativa di pazienti con disfunzione della ghiandola tiroidea causata da amiodarone non ha alcun segno funzionale o strutturale della sua sconfitta prima del trattamento con questo farmaco. La durata del trattamento con amiodarone e la dose cumulativa del farmaco, a quanto pare, non sono predittori dello sviluppo della disfunzione tiroidea [9].

Va notato che nella normale pratica clinica, i medici spesso non seguono le raccomandazioni per il monitoraggio della funzione della ghiandola tiroidea durante il trattamento con amiodarone. Ad esempio, secondo uno studio condotto in Nuova Zelanda, gli indicatori della funzionalità tiroidea sono stati misurati nel 61% dei pazienti che hanno iniziato il trattamento con amiodarone in ospedale, e dopo 6 e 12 mesi solo nel 32% e nel 35% dei pazienti che hanno continuato la terapia [10]. Dati simili sono citati da autori americani [11]. In questo studio, la frequenza iniziale di determinare gli indicatori della funzione tiroidea prima dell'inizio del trattamento con amiodarone nella clinica universitaria ha superato l'80%, tuttavia, nella dinamica, il monitoraggio degli indicatori pertinenti con intervalli raccomandati è stato eseguito solo nel 20% dei pazienti.

Prima del trattamento con amiodarone, devono essere determinati gli indicatori della funzionalità tiroidea e gli anticorpi anti-tireoperossidasi e deve essere eseguito un esame ecografico della tiroide. Durante il trattamento, è necessario monitorare il livello di TSH ogni 6 mesi. L'aumento dei livelli di tiroxina con il trattamento con amiodarone non è di per sé un criterio per la diagnosi di tireotossicosi.

Epidemiologia della disfunzione tiroidea durante il trattamento con amiodarone

Il trattamento con amiodarone può essere complicato da ipotiroidismo e tireotossicosi. I dati sulla frequenza della disfunzione tiroidea causata da amiodarone variano abbastanza (in media 14-18%) [2]. Apparentemente, ciò è dovuto al fatto che dipende dalla regione geografica, dalla prevalenza di carenza di iodio nella popolazione, nonché dalle caratteristiche del campione di pazienti (età e sesso dei pazienti, presenza di patologie tiroidee) e da altri fattori. Ad esempio, la frequenza di ipotiroidismo causata da amiodarone variava dal 6% nei paesi caratterizzati da un basso apporto di iodio al 16% con un apporto sufficiente di iodio [5]. Il rischio di un suo sviluppo era maggiore nelle persone anziane e nelle donne, il che probabilmente rifletteva la maggiore incidenza della malattia della tiroide in questi campioni di pazienti. Ad esempio, nelle donne con autoanticorpi tiroidei il rischio di sviluppare ipotiroidismo con amiodarone era 13 volte superiore rispetto agli uomini senza anticorpi antitiroide [12]. L'ipotiroidismo si sviluppa solitamente all'inizio del trattamento con amiodarone e si verifica raramente più di 18 mesi dopo l'inizio della terapia.

La frequenza della tireotossicosi indotta da amiodarone è del 2-12% [5]. La tireotossicosi può svilupparsi in qualsiasi momento dopo l'inizio del trattamento, così come dopo l'interruzione della terapia antiaritmica. A differenza dell'ipotiroidismo, è più comune con la carenza di iodio nella popolazione (ad esempio, nell'Europa centrale) e meno spesso con un'adeguata assunzione di iodio (ad esempio negli Stati Uniti e nel Regno Unito). Secondo indagini condotte su endocrinologi americani ed europei, l'ipotiroidismo prevale nella struttura della disfunzione tiroidea in Nord America (66% dei casi) e in Europa - tireotossicosi (75%) [13]. Tuttavia, in uno studio sufficientemente ampio nei Paesi Bassi, l'incidenza di tireotossicosi e ipotiroidismo per una media di 3,3 anni dopo l'inizio del trattamento con amiodarone in 303 pazienti differiva non tanto e ammontava all'8% e al 6%, rispettivamente [14].

Nello studio russo, 133 pazienti di età media di 60 anni che avevano ricevuto amiodarone da 1 a più di 13 anni, presentavano un tasso di ipotiroidismo subclinico del 18% (apparentemente solo dell'1,5%) e tireotossicosi del 15,8% [15]. Nei pazienti con patologia concomitante iniziale della ghiandola tiroidea, la frequenza di menomazioni della sua funzione sullo sfondo di assumere amiodarone era circa 2 volte superiore rispetto ai pazienti senza malattia tiroidea. Allo stesso tempo, in un altro studio su 66 pazienti trattati con amiodarone per più di 1 anno, la frequenza dell'ipotiroidismo era paragonabile a quella dello studio precedente (19,2%), ma la tireotossicosi si è sviluppata molto meno frequentemente (5,8%) [7]. I predittori della tireotossicosi erano più giovani e di sesso maschile.

Nonostante la variabilità dei dati epidemiologici, è ovvio che con il trattamento con amiodarone, l'ipotiroidismo (durante i primi 3-12 mesi) e la tireotossicosi (in qualsiasi momento, così come dopo la sospensione del farmaco) sono relativamente comuni. La probabilità di disfunzione aumenta notevolmente quando viene inizialmente danneggiata, pertanto, in tali casi, i sintomi della disfunzione tiroidea devono essere controllati con particolare attenzione.

Ipotiroidismo dell'amiodarone

Come indicato sopra, l'assunzione di iodio contenuta nell'amiodarone provoca la soppressione della formazione di ormoni tiroidei (effetto di Wolff-Chaikoff). Se la ghiandola tiroide "non sfugge" all'azione di questo meccanismo, allora si sviluppa l'ipotiroidismo. Un eccesso di iodio può causare la manifestazione di una malattia della tiroide, come la tiroidite autoimmune, poiché in una proporzione significativa di pazienti con ipotiroidismo indotto da amiodarone, vengono rilevati anticorpi antitiroidei [12]. In tali casi, l'ipofunzione della ghiandola tiroidea viene generalmente preservata dopo l'abolizione dell'amiodarone.

Le manifestazioni cliniche di ipotiroidismo nel trattamento con amiodarone sono tipiche di questa condizione e comprendono affaticamento, letargia, intolleranza al freddo e pelle secca, ma il gozzo è raro. La frequenza del gozzo nei pazienti con ipotiroidismo è di circa il 20% in assenza di carenza di iodio nella regione, ma nella maggior parte dei casi è determinata prima del trattamento con amiodarone [16].

Nella maggior parte dei pazienti trattati con amiodarone, i sintomi dell'ipotiroidismo sono assenti. La diagnosi viene effettuata sulla base di un aumento dei livelli sierici di TSH. Con apparente ipotiroidismo, i livelli di T4 totale e libero sono ridotti. Il livello T3 non deve essere utilizzato a scopo diagnostico, in quanto può essere ridotto in pazienti con eutiroidismo a causa della soppressione della conversione di T4 in T3 dall'azione dell'amiodarone.

Thyrotoxicosis causato da amiodarone

Ci sono due varianti di tireotossicosi causate da amiodarone, che si differenziano nei loro meccanismi di sviluppo e negli approcci terapeutici [1, 2, 8, 17]. La tireotossicosi di tipo 1 si sviluppa nei pazienti con malattia della tiroide, compreso il gozzo nodulare o una variante subclinica del gozzo tossico diffuso. Il motivo è considerato l'assunzione di iodio, che fa parte dell'amiodarone e stimola la sintesi degli ormoni tiroidei. Il meccanismo di sviluppo di questa variante della tireotossicosi è identico a quello dell'ipertiroidismo nella terapia sostitutiva dello iodio nei pazienti con gozzo endemico. A questo proposito, la tireotossicosi di tipo 1 è più comune nelle regioni geografiche con carenza di iodio nel suolo e nell'acqua. La tireotossicosi di tipo 2 si sviluppa in pazienti non affetti da patologia tiroidea ed è associata ad un effetto tossico diretto dell'amiodarone, che causa la tiroidite subacuta distruttiva e il rilascio di ormoni tiroidei sintetizzati nel sangue. Ci sono anche thyrotoxicosis mista, che combina le caratteristiche di entrambe le varianti. Negli ultimi anni, alcuni autori hanno notato un aumento della frequenza della tireotossicosi di tipo 2, che oggi è probabilmente la variante predominante dell'iperfunzione tiroidea con l'uso di amiodarone [18]. Questi cambiamenti potrebbero essere dovuti a una selezione più approfondita di candidati per il trattamento farmacologico [18].

I classici sintomi di tireotossicosi (gozzo, sudorazione, tremori alle mani, perdita di peso) con iperfunzione della ghiandola tiroide causata da amiodarone possono essere leggermente o per nulla espressi [2], mentre i disturbi cardiovascolari si manifestano nel quadro clinico, tra cui palpitazioni, interruzioni, mancanza di respiro durante lo sforzo. Possibili manifestazioni di tireotossicosi nel trattamento con amiodarone includono disturbi del ritmo cardiaco ricorrenti, quali fibrillazione atriale, sviluppo di tachicardia ventricolare, aumento dell'angina o insufficienza cardiaca [19]. Di conseguenza, in tali casi è necessario determinare sempre gli indicatori della funzione della ghiandola tiroidea. La tireotossicosi può causare un aumento del tasso di distruzione dei fattori di coagulazione del sangue dipendenti dalla vitamina K, quindi dovrebbe essere suggerito un aumento inspiegabile della sensibilità al warfarin nei pazienti con fibrillazione atriale in terapia con anticoagulante orale in associazione con amiodarone [1]. La diagnosi di tireotossicosi viene stabilita sulla base di un aumento del livello di T4 libera e di una diminuzione della concentrazione di TSH. Il contenuto di T3 non è molto informativo, in quanto potrebbe essere normale.

Per scegliere le giuste tattiche di trattamento, è necessario differenziare la tireotossicosi di tipo 1 e di tipo 2 [2]. Come indicato sopra, lo stato iniziale della ghiandola tiroidea è importante, prima di tutto, la presenza di gozzo nodulare, che può essere rilevato dagli ultrasuoni. Si possono rilevare anticorpi gozzo tossici diffusi verso il recettore del TSH. In color Doppler in pazienti con tireotossicosi di tipo 1, il flusso sanguigno nella ghiandola tiroidea è normale o elevato e nella tireotossicosi di tipo 2 è assente o diminuito.

Alcuni autori propongono di utilizzare per la diagnosi differenziale del livello di interleuchina-6, che è un marker per la distruzione della ghiandola tiroidea. Il contenuto di questo mediatore è aumentato significativamente con la tireotossicosi di tipo 2 e non è variato o aumentato leggermente con la tireotossicosi di tipo I [20]. Tuttavia, alcuni studi non hanno confermato il valore diagnostico di questo indicatore. Inoltre, il livello di interleuchina-6 può aumentare con malattie concomitanti, come l'insufficienza cardiaca. È stato suggerito che la concentrazione di interleuchina-6 dovrebbe essere determinata in dinamica in pazienti con tireotossicosi di tipo 2 e un alto livello di questo mediatore (ad esempio, durante l'abolizione della terapia patogenetica) [21].

La scintigrafia con 131 I, 99m Tc o 99m Tc-MIBI viene anche utilizzata per la diagnosi differenziale di due tipi di tireotossicosi causate da amiodarone. La tireotossicosi di tipo 1 è caratterizzata da un accumulo normale o elevato di un farmaco radioattivo, mentre con la tireotossicosi di tipo 2 è significativamente ridotta a causa della distruzione del tessuto tiroideo. Tuttavia, alcuni ricercatori non hanno confermato il beneficio della scintigrafia con 131I nella diagnosi differenziale di due tipi di tireotossicosi nel trattamento con amiodarone [22].

Una manifestazione di tireotossicosi nel trattamento con amiodarone può essere una ricorrenza di aritmie, un aumento di angina pectoris o insufficienza cardiaca. La diagnosi viene effettuata sulla base di una diminuzione del livello di TSH e un aumento della concentrazione di T4. Nella diagnosi differenziale di tireotossicosi 1 (causata da iodio) e 2 (effetto citotossico di amiodarone) si tiene conto della presenza di malattia tiroidea nella storia, dei risultati degli ultrasuoni con color Doppler e della scintigrafia tiroidea, il livello di interleuchina-6.

Trattamento della disfunzione tiroidea causata da amiodarone

Ipotiroidismo. La cessazione dell'amiodarone in molti casi porta al ripristino della funzione tiroidea in 2-4 mesi [23], anche se in presenza di autoanticorpi l'ipotiroidismo di solito persiste. Il recupero dell'eutiroidismo può essere accelerato dall'impiego a breve termine del preclorato di potassio, anche in considerazione del proseguimento della terapia con amiodarone [24,25]. Questo farmaco blocca in modo competitivo il flusso di iodio nella ghiandola tiroide e, di conseguenza, il suo effetto inibitorio sulla sintesi degli ormoni tiroidei. La maggior parte degli autori sconsiglia il trattamento con perclorato di potassio, dato l'alto rischio di recidiva di ipotiroidismo dopo il suo ritiro, così come la possibilità di gravi effetti avversi, tra cui anemia aplastica e sindrome nefrosica [1.23]

Nei pazienti con ipotiroidismo evidente, si raccomanda la terapia sostitutiva con levotiroxina. Inizia con una dose minima di 12,5-25 μg / die, che aumenta gradualmente ogni 4-6 settimane sotto il controllo di TSH ed ECG o monitoraggio giornaliero dell'ECG [2]. Criteri per l'efficacia della terapia sostitutiva - riduzione dei sintomi (se presenti) e normalizzazione del livello di TSH. Nell'ipotiroidismo subclinico, il trattamento immediato con levotiroxina è giustificato in presenza di anticorpi antitiroidei, poiché in tali casi vi è un'alta probabilità di sviluppo di un'eventuale ipofunzione della ghiandola tiroidea [23]. Se non ci sono autoanticorpi, la decisione sulla terapia sostitutiva viene presa individualmente. Si raccomanda un monitoraggio costante della funzione tiroidea (ogni 3 mesi). Come indicato sopra, i livelli sierici di T4 solitamente aumentano con il trattamento con amiodarone. Di conseguenza, la sua riduzione al limite inferiore della norma in combinazione con un aumento della concentrazione di TSH può indicare la necessità di terapia sostitutiva [23].

Tireotossicosi. La tireotossicosi indotta da amiodarone è una condizione pericolosa associata a un aumento della mortalità, specialmente nei pazienti anziani con funzione ventricolare sinistra compromessa [26]. A questo proposito, è necessario ripristinare e mantenere l'eutiroidismo il più rapidamente possibile. Se non è possibile stabilire il tipo di tireotossicosi, è necessario agire simultaneamente su diversi meccanismi di danno alla tiroide, specialmente nella tireotossicosi grave, sebbene la terapia di associazione sia accompagnata da un aumento della frequenza degli effetti collaterali. Con la tireotossicosi lieve, in particolare il tipo 2, è possibile il ripristino spontaneo della funzione tiroidea dopo l'abolizione dell'amiodarone. Tuttavia, con la tireotossicosi di tipo 1, la probabilità di una risposta all'abolizione dell'amiodarone è bassa.

Per sopprimere la sintesi degli ormoni tiroidei in pazienti con tireotossicosi di tipo 1, i farmaci antitiroidei sono usati in dosi elevate (metimazolo 40-80 mg o propiltiouracile 400-800 mg) [2]. L'eutiroidismo viene di solito ripristinato in 6-12 settimane. Dopo la compensazione di laboratorio della tireotossicosi, la dose di tireostatica viene ridotta. In Europa, per il trattamento della tireotossicosi di tipo 1, viene spesso usato perclorato di potassio, che blocca l'assunzione di iodio nella dose di tiroide e migliora la risposta al trattamento con thionamide. Questo farmaco è prescritto per un periodo relativamente breve (2-6 settimane) in dosi non superiori a 1 g / die per ridurre il rischio di effetti avversi gravi [27].

Con la tireotossicosi di tipo 2 (tiroidite medicinale distruttiva), vengono utilizzati i corticosteroidi. Il prednisolone viene prescritto in una dose di 40 mg / die, che inizia a diminuire dopo 2-4 settimane, a seconda della risposta clinica. La durata del trattamento è di solito 3 mesi. Le condizioni dei pazienti spesso migliorano già durante la prima settimana dopo l'inizio della terapia con corticosteroidi [28]. Le tionamidi con tireotossicosi di tipo 2 non sono efficaci. Ad esempio, in uno studio retrospettivo, i segni di iperfunzione della ghiandola tiroidea persistevano dopo 6 settimane nell'85% dei pazienti trattati con tireostatica e solo il 24% dei pazienti a cui era stato prescritto prednisone [29]. Il trattamento con le tionamidi è giustificato nei pazienti con tireotossicosi di tipo 2 che non rispondono al trattamento con corticosteroidi (la probabilità di una forma mista della malattia), così come nei pazienti nei quali un esame diagnostico non consente la differenziazione di due tipi di tireotossicosi [8]. In quest'ultimo caso, viene prescritta una combinazione di thionamide e prednisone e dopo 2 settimane viene determinato il livello di T3 libero. Se è ridotto del 50% (tiroidite distruttiva), allora è possibile annullare il tiroostatico e continuare a prendere il prednisolone. Con una diminuzione del T3 libero inferiore al 50% (aumento della sintesi degli ormoni tiroidei), la terapia tireostatica viene continuata e il prednisone viene cancellato [2].

Con l'inefficacia della terapia combinata, viene effettuata una resezione subtotale della tiroide o tiroidectomia [2]. Sebbene il trattamento chirurgico sia associato ad un'alta incidenza di complicanze, inclusa la morte, il ritardo dell'intervento chirurgico può essere associato ad un rischio ancora più elevato [28]. Secondo uno studio retrospettivo condotto presso la Mayo Clinic (USA) [30], le indicazioni per il trattamento chirurgico in 34 pazienti con tireotossicosi indotta da amiodarone sono state una terapia farmacologica inefficace (circa un terzo dei casi), la necessità di continuare a ricevere amiodarone, scompenso cardiaco insufficiente, sintomi gravi ipertiroidismo e malattie cardiache che richiedono il ripristino immediato della funzione tiroidea. Nell'80% dei pazienti, il trattamento con amiodarone dopo l'intervento chirurgico è stato continuato. Il trattamento chirurgico è anche giustificato dalla combinazione di tireotossicosi associata all'amiodaron con gozzo tossico nodulare [2]. La tiroidectomia viene eseguita preferibilmente in anestesia locale [31].

In aree con deficit di iodio borderline, i pazienti con gozzo diffuso o nodulare, che hanno un assorbimento normale o aumentato di un radioisotopo, in assenza dell'effetto della terapia conservativa, sono indicati i trattamenti con iodio radioattivo [2]. Con la tireotossicosi di tipo 2, questo metodo di trattamento non è efficace [8].

La plasmaferesi può essere utilizzata per rimuovere gli ormoni tiroidei dalla circolazione, ma l'effetto di questo trattamento è solitamente transitorio. L'uso della plasmaferesi è anche ostacolato dal costo elevato e dalla bassa disponibilità [17]. L'efficacia del litio nella tireotossicosi provocata dall'amiodarone non è stata dimostrata [17].

Nell'ipotiroidismo causato da amiodarone è indicata la terapia sostitutiva con ormone tiroideo. La tattica di trattamento della tireotossicosi associata all'amiodarone dipende dal tipo di lesione tiroidea. Con la tireotossicosi di tipo 1, vengono prescritti farmaci tireostatici e con tireotossicosi di tipo 2, corticosteroidi. Se non è possibile stabilire il tipo di tireotossicosi, la terapia di associazione è giustificata. Con l'inefficacia della terapia farmacologica può essere eseguita la chirurgia.

Amiodarone originale o generici

Negli ultimi anni, l'attenzione dei ricercatori ha attirato le possibili conseguenze della sostituzione del Cordarone originale con i generici di amiodarone. M.Tsadok et al. [32] in uno studio retrospettivo, hanno studiato l'incidenza della disfunzione tiroidea in 2804 e 6278 pazienti con fibrillazione atriale che hanno ricevuto rispettivamente l'amiodarone originale e il farmaco antiaritmico generico. La dose media di amiodarone in entrambi i gruppi era di 200 mg / die. La frequenza di sviluppo della disfunzione tiroidea non era significativamente diversa tra i gruppi (odds ratio 0,97, intervallo di confidenza al 95% 0,87-1,08). Tuttavia, i risultati di alcuni studi clinici e descrizioni dei casi suggeriscono che la sostituzione del farmaco originale con i farmaci generici può portare a marcati cambiamenti nei livelli del principio attivo e / o del suo metabolita nel sangue e gravi conseguenze cliniche (recidiva di aritmie, effetti aritmogenici e persino morte) [33]. Il più grande pericolo è il frequente cambio di generici di amiodarone, che può differire in modo significativo nelle proprietà farmacocinetiche. J.Reiffel e P.Kowey [34] hanno intervistato 64 principali aritmologi americani, ai quali è stato chiesto di riferire se hanno osservato recidive di aritmie quando hanno sostituito i farmaci antiaritmici originali con i farmaci generici. Circa la metà di loro ha osservato episodi di aritmie (tra cui fibrillazione ventricolare, tachicardia ventricolare, fibrillazione atriale e tachicardia pre-atriale), che erano sicuramente o probabilmente correlati alla sostituzione del farmaco originale. In totale, sono state segnalate 54 recidive di aritmie, tra cui 32 casi di sostituzione di Cordarone con amiodarone generico. Tre pazienti sono morti. In alcuni casi, il legame tra la recidiva delle aritmie e la sostituzione del farmaco antiaritmico è stato confermato da ripetute provocazioni o analisi dei livelli sierici di farmaci nel plasma. Pertanto, circa la metà degli intervistati ha avuto problemi con il cambiamento del farmaco antiaritmico e, in tutti questi casi, il farmaco originale è stato sostituito con una copia di esso. Secondo J.Reiffel [35], i farmaci antiaritmici non devono essere sostituiti in pazienti con aritmie potenzialmente letali, aritmie che possono causare perdita di coscienza, nonché nei casi in cui un aumento dei livelli di droga nel sangue può portare a un effetto aritmogenico.

L'amiodarone dovrebbe essere annullato per la disfunzione tiroidea?

Nel caso dello sviluppo della disfunzione tiroidea, è desiderabile cancellare l'amiodarone, che in alcuni casi può portare al ripristino dell'eutiroidismo. Tuttavia, l'abolizione dell'amiodarone è possibile e tutt'altro che giustificata in tutti i casi [28]. Innanzitutto, l'amiodarone è spesso l'unico farmaco in grado di controllare l'aritmia. In secondo luogo, l'amiodarone ha una lunga emivita, quindi i suoi effetti possono persistere per diversi mesi. Di conseguenza, l'abolizione del farmaco potrebbe non portare ad un miglioramento della funzionalità tiroidea e causare una ricaduta dell'aritmia. In terzo luogo, l'amiodarone può agire da antagonista del T3 a livello cardiaco e blocca la conversione di T4 in T3, pertanto, l'interruzione della terapia può persino causare un aumento delle manifestazioni cardiache di tireotossicosi. Inoltre, è abbastanza difficile prevedere le conseguenze dell'appuntamento di un nuovo farmaco antiaritmico a un paziente con tireotossicosi, i cui tessuti, incluso il miocardio, sono saturi di amiodarone. A questo proposito, nei pazienti con aritmie gravi, in particolare pericolose per la vita, è più sicuro non cancellare l'amiodarone, ma continuare la terapia con questo farmaco durante il trattamento della disfunzione tiroidea. Le raccomandazioni dell'American Thyroid Association e dell'American Association of Clinical Endocrinologists 2011 [28] hanno indicato che la decisione di continuare la terapia con l'amiodarone in caso di tireotossicosi deve essere presa individualmente dopo aver consultato un cardiologo. Gli esperti russi, che hanno studiato il problema della disfunzione tiroidea causata dall'amiodarone per molti anni, ritengono inoltre opportuno compensare la tireotossicosi o la terapia sostitutiva dell'ipotiroidismo continuando a ricevere amiodarone, se prescritto per la prevenzione primaria o secondaria delle aritmie ventricolari fatali o se annullato il farmaco è impossibile per altri motivi (qualsiasi forma di aritmia che si manifesta con sintomi clinici gravi, che non possono essere eliminati usando la terapia antiaritmica (2). Come indicato sopra, nei casi più gravi, se è necessario ripristinare rapidamente la funzione tiroidea e l'inefficacia della terapia farmacologica, può essere eseguita la tiroidectomia.

Lo sviluppo di ipotiroidismo non è accompagnato da un deterioramento dell'efficacia antiaritmica dell'amiodarone e non è un'indicazione per la sua cancellazione, e la terapia sostitutiva con levotiroxina non porta alla ripresa dei disturbi del ritmo cardiaco [36]. Alcuni piccoli studi hanno dimostrato la possibilità di un trattamento efficace della tireotossicosi continuando a ricevere amiodarone. Ad esempio, S.E. Serdyuk et al. [7] non ha interrotto il trattamento con questo farmaco nell'87% dei pazienti con tireotossicosi causati da amiodarone. In questi pazienti, il recupero dell'eutiroidismo è stato accompagnato da un aumento dell'efficacia antiaritmica dell'amiodarone. F.Osman et al. [37] hanno rilevato un'efficacia paragonabile del trattamento della tireotossicosi causata da amiodarone in pazienti che hanno continuato e interrotto la terapia antiaritmica con questo farmaco. Secondo S.Eskes et al. [38], l'eutiroidismo è stato raggiunto in tutti i 36 pazienti con tireotossicosi di tipo 2 sottoposti a terapia patogenetica con amiodarone. F.Bogazzi et al. [39] in uno studio pilota ha dimostrato che la somministrazione continua di amiodarone può ritardare il ripristino dell'eutiroidismo in pazienti con tireotossicosi di tipo 2, sebbene tale circostanza debba essere confermata da ulteriori studi.

Il risarcimento della tireotossicosi o terapia sostitutiva per l'ipotiroidismo può essere eseguito sullo sfondo della somministrazione continua di amiodarone, se è stato prescritto per la prevenzione primaria o secondaria delle aritmie ventricolari fatali o se il farmaco non può essere annullato per altri motivi.

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