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Un uomo di 65 anni ha iniziato a prendere amiodarone 6 mesi fa per la tachicardia ventricolare dopo infarto miocardico. Richiede anche p-bloccanti, nitrati e acido acetilsalicilico. Ha perso 3,2 kg; Il medico di medicina generale ha notato un aumento della concentrazione di T4 a 35 pmol / l e la soppressione della produzione di TSH. Non vi è alcuna indicazione di malattia tiroidea nella storia del paziente, non sono stati rilevati anticorpi antitiroidei nel sangue.

Come dovrebbe essere esaminato questo paziente per il possibile ipertiroidismo?

Se hai stabilito la presenza di ipertiroidismo, quale trattamento è meglio prescrivere?

Il paziente deve interrompere l'assunzione di amiodarone?

L'amiodarone fu sviluppato nel 1960 come vasodilatatore coronarico ed era ampiamente prescritto come farmaco antiaritmico dopo i p-bloccanti e la digossina. Appartiene ai farmaci antiaritmici di classe III, agisce principalmente allungando la fase di ripolarizzazione del potenziale d'azione. Il farmaco viene utilizzato per il trattamento delle aritmie sopraventricolari e ventricolari, sebbene negli Stati Uniti sia registrato solo per il trattamento delle aritmie ventricolari. Questo è il farmaco ottimale per il trattamento di tachicardia ventricolare monomorfica e polimorfica e condizioni associate ad un alto rischio di morte improvvisa. A differenza di molti altri farmaci antiaritmici, non inibisce l'attività cardiaca.

L'amiodarone può essere somministrato per via endovenosa o orale. Il farmaco è altamente solubile nei grassi, la maggior parte è associato alle proteine, il che spiega la sua lunga emivita e la possibilità di un carico orale del farmaco per diversi giorni. L'amiodarone è metabolizzato nel fegato a dezetilamidarodone, che ha anche qualche attività antiaritmica. L'amiodarone è controindicato durante l'allattamento. Penetra attraverso la placenta, ma non si notano casi di azione teratogena. Il farmaco è controindicato in bradicardia sinusale e blocco cardiaco in assenza di un pacemaker. Inibisce alcuni membri della superfamiglia del citocromo P450, questo porta al potenziamento dell'azione di farmaci come warfarin, digossina, simvastatina, teofillina, sildenafil, ciclosporina e farmaci antiaritmici di classe I.

L'uso di amiodarop limita i suoi effetti collaterali: si riscontra spesso un'aumentata attività degli enzimi epatici, che porta all'epatite e alla cirrosi. La fibrosi polmonare è uno degli effetti collaterali più gravi. Il farmaco può causare neuropatia periferica, inclusa la neuropatia del nervo ottico. Micro-depositi nella cornea di un farmaco insolubile di solito sono asintomatici, ma possono causare effetti di dispersione della luce. Quando si assume il farmaco in pazienti con maggiore sensibilità alle radiazioni ultraviolette, è opportuno consigliare loro di utilizzare prodotti con un elevato fattore di protezione. Potrebbe apparire una colorazione grigio-blu della pelle. L'amiodarone può causare disturbi del sonno e incubi. Raccomandazioni per il monitoraggio dei pazienti che assumono amiodarone.

I pazienti che assumono amiodarone devono essere avvertiti che il succo di pompelmo può aumentare l'effetto del farmaco. Le furanocumarine di pompelmo inibiscono l'enzima CYP3A4 nel tratto gastrointestinale e nel fegato. Questo enzima svolge un ruolo importante nell'eliminazione di amiodarone, alcune statine, etinilestradiolo, ciclosporina, alcuni bloccanti dei canali del calcio lenti, sertralina e benzodiazepine.

L'amiodarone contiene il 37% di iodio, il 10% del quale è in forma libera. Per un paziente che assume una dose di mantenimento di 200 mg / die, questo sarà 7,5 mg di iodio al giorno. L'amiodarone aumenta il contenuto di iodio nel plasma sanguigno e nelle urine 40 volte. Il fabbisogno giornaliero di iodio raccomandato è di 150 mcg per le persone di età superiore a 12 anni e di 250 mcg per le donne in gravidanza e in allattamento. Le principali fonti alimentari di iodio sono i latticini, i frutti di mare e il sale iodato.

L'effetto dell'amiodarone sulla funzione tiroidea è complesso e individuale. L'amiodarone riduce la conversione di T4 in T3 inibendo l'enzima 5 -DI, ​​in conseguenza del quale il livello di T aumenta di circa il 40% e T3 diminuisce del 20%. Vi è un aumento concomitante di T3 inverso. Questi cambiamenti avvengono entro pochi giorni dopo l'assunzione del farmaco. Una diminuzione del feedback fisiologico degli ormoni tiroidei nella tiroide porta a un leggero aumento del TSH, che ritorna normale entro 3 mesi. Tali cambiamenti portano al fatto che il 50% dei pazienti trattati con amiodarone mostra risultati anormali dei test di funzionalità tiroidea. Se prima di assumere il farmaco non ha condotto un esame della ghiandola tiroidea, è difficile valutare la sua funzione e diagnosticare la malattia. L'amiodarone può presentare effetti tissutali sotto forma di diminuzione del legame T3 ai recettori, che causa ipotiroidismo locale.

Nelle regioni saturate di iodio, l'ipotiroidismo indotto da amiodarone si verifica quattro volte più spesso e può interessare più del 15% dei pazienti. Di solito è di breve durata e passa rapidamente dopo l'interruzione del farmaco. L'ipotiroidismo indotto da amiodarone è più comune nelle donne e nelle persone con presenza di anticorpi contro la ghiandola tiroidea o un'elevata concentrazione di TSH. Negli individui con disturbi autoimmuni, aumenta la probabilità di un gozzo e lo sviluppo di ipotiroidismo permanente. Nelle donne con anticorpi alla tiroide, il rischio relativo di sviluppare ipotiroidismo indotto da amiodarone è 13 volte superiore. Nella patogenesi, l'effetto inibitore dello iodio e il danno diretto alla tiroide con il rilascio di autoantigeni giocano un ruolo importante. I sintomi sono simili all'ipotiroidismo di diversa eziologia, sebbene possano essere mascherati come cardiopatie esistenti o esacerbare i sintomi di quest'ultima. Se necessario, il levotiroxina di sodio può essere somministrato insieme all'amiodarone.

L'incidenza di tireotossicosi indotta da amiodarone varia dal 2% nelle regioni ricche di iodio al 12% in carenza di iodio. Esistono due tipi di tireotossicosi: a seguito di una precedente malattia della tiroide e della sua iperfunzione o tiroidite distruttiva. Per la diagnosi differenziale di queste patologie viene utilizzata la scintigrafia tiroidea, così come la dopplerometria a colori per dimostrare un maggiore flusso sanguigno nel gozzo tossico diffuso e nell'adenoma tossico. I sintomi della tireotossicosi possono essere parzialmente mascherati dall'azione bloccante del p-adrenocettore dell'amiodarone. È improbabile che l'assunzione di amiodarone predisponga al cancro della tiroide, ma c'è un messaggio su una combinazione di tireotossicosi indotta da cancro e amiodonina. Molti ricercatori ritengono che, dopo aver interrotto il trattamento della tireotossicosi, è abbastanza sicuro riprendere l'assunzione di amiodarone. Alcuni ricercatori suggeriscono che in caso di tireotossicosi di tipo 1, è richiesta l'ablazione della ghiandola tiroide con iodio radioattivo prima di riprendere il farmaco in presenza di un alto rischio di recidiva di tireotossicosi.

In caso di tireotossicosi indotta da amiodarone di tipo 2, si raccomanda di solito l'uso di dosi elevate di glucocorticoidi. La maggior parte dei medici non raccomanda di interrompere l'assunzione di amiodarone se necessario.

In caso di tireotossicosi di tipo 1 indotta da amiodarone, i farmaci scelti sono tiamazolo ** in grandi dosi. I pazienti sono relativamente resistenti al trattamento e possono essere necessarie dosi più del normale. La maggior parte dei medici consiglia di fermare l'amiodarone. Il perclorato di potassio è usato come farmaco di seconda linea; sposta lo iodio in eccesso dalla ghiandola tiroidea. Viene assunto a 200-1000 mg / die per 2 mesi. In rari casi, il farmaco causa anemia aplastica, quindi si consiglia un esame del sangue due volte a settimana. Lo iodio radioattivo è di uso limitato perché è poco assorbito dalla ghiandola tiroidea.

Risultati di ricerca recenti

Una meta-analisi dell'uso di amiodarone dopo chirurgia cardiaca ha dimostrato che il suo uso riduce la frequenza della fibrillazione atriale e delle aritmie ventricolari, riduce il rischio di ictus e accorcia il periodo di degenza ospedaliera. Ha anche un effetto estremamente benefico sui pazienti con gravi aritmie sopraventricolari refrattarie o ricorrenti.

L'ambito di applicazione dell'amiodarone può essere ridotto man mano che diventano disponibili nuovi farmaci antiaritmici, ad esempio bepridil è un bloccante dei canali del calcio lenti con un effetto speciale sulla cellula e un certo effetto bloccante sui canali del sodio. Questo farmaco è molto efficace nel tradurre la fibrillazione atriale in ritmo sinusale. Altre droghe I farmaci antiaritmici di classe III che sono in fase di ricerca, l'ibutilide, il dronedarone sono analoghi allo iodio-libero di amiodarone, che sono privati ​​dei suoi effetti collaterali sulla ghiandola tiroidea.

Il trattamento non farmacologico delle aritmie è diventato più complicato negli ultimi anni. Questi metodi includono l'uso dell'ablazione a radiofrequenza durante la fibrillazione atriale. Se necessario, questo metodo può essere usato in combinazione con la farmacoterapia. Per i pazienti con aritmie ventricolari pericolose, un pacemaker è efficace e sicuro.

Nei pazienti che assumono amiodarone, è difficile interpretare i risultati di un esame della tiroide. È importante tenerli prima dell'inizio del trattamento e ripetere regolarmente durante il trattamento. L'esame del suddetto paziente, oltre alla valutazione della funzione della ghiandola tiroidea, può comprendere la determinazione di anticorpi al recettore del TSH, alla scintigrafia con ultrasuoni e tiroide e, se necessario, la mappatura del color Doppler. In assenza di sintomi in un paziente, è difficile rilevare la tireotossicosi. In questo paziente, molto probabilmente, la tireotossicosi di tipo 2 indotta da amiodarone. Smettere di prendere amiodarone non dovrebbe essere. Forse nel prossimo futuro non è necessario un trattamento, ma la funzione della ghiandola tiroidea deve essere attentamente monitorata. Se necessario, considerare la possibilità di un trattamento con alte dosi di glucocorticoidi.

L-Tiroxina

Descrizione a partire dal 12 marzo 2015

  • Nome latino: L-Thyroxine
  • Codice ATX: H03AA01
  • Principio attivo: levotiroxina sodica (levotiroxina sodica)
  • Produttore: Berlin-Chemie AG / Menarini (Germania), OZON LLC (Russia), Farmak OJSC (Ucraina)

struttura

La composizione di una compressa di L-tiroxina può includere da 25 a 200 μg di levotiroxina sodica.

La composizione degli eccipienti può variare leggermente a seconda di come l'azienda farmaceutica ha fabbricato il farmaco.

Modulo di rilascio

Lo strumento è disponibile in forma di pillola, arriva nelle farmacie nei pacchetti n. 25, n. 50 o n. 100.

Azione farmacologica

L-tiroxina è un agente tireotropico che viene utilizzato per l'ipofunzione tiroidea (ghiandola tiroidea).

Farmacodinamica e farmacocinetica

Il levotiroxina sodico, che fa parte delle compresse, svolge le stesse funzioni della tiroxina e della triiodotironina endogena (prodotta dalla ghiandola tiroide umana). Nel corpo, la sostanza viene biotrasformata in liothyronine, che a sua volta penetra nelle cellule e nei tessuti, influenza i meccanismi di sviluppo e crescita, nonché il corso dei processi metabolici.

In particolare, la L-tiroxina è caratterizzata dalla capacità di influenzare il metabolismo ossidativo che si verifica nei mitocondri e di regolare selettivamente il flusso dei cationi sia nello spazio intracellulare che all'esterno della cellula.

L'effetto di una sostanza dipende dal suo dosaggio: l'uso del farmaco a piccole dosi provoca un effetto anabolico, e in dosi più elevate colpisce principalmente cellule e tessuti, aumentando il bisogno di ossigeno di quest'ultimo, stimolando le reazioni ossidative, accelerando la rottura e il metabolismo di grassi, proteine ​​e carboidrati attivando le funzioni del cuore, sistema vascolare e sistema nervoso centrale.

La manifestazione clinica dell'azione di levotiroxina nell'ipotiroidismo si nota già nei primi 5 giorni dopo l'inizio del trattamento. Nei prossimi 3-6 mesi, soggetto all'uso continuo del farmaco, il gozzo diffuso diminuisce o scompare del tutto.

Levotiroxina assunta per via orale viene assorbita principalmente nel tratto intestinale piccolo. L'assorbimento è in gran parte determinato dalla forma galenica del farmaco - massimo fino all'80% se assunto a stomaco vuoto.

La sostanza si lega alle proteine ​​plasmatiche quasi al 100%. Ciò è dovuto al fatto che la levotiroxina non è suscettibile né all'emoperfusione né all'emodialisi. Il periodo della sua emivita è determinato dalla concentrazione di ormoni tiroidei nel sangue del paziente: con stati eutiroidei, la sua durata è di 6-7 giorni, con tireotossicosi - 3-4 giorni, con ipotiroidismo - 9-10 giorni).

Circa un terzo della sostanza iniettata si accumula nel fegato. In questo caso, inizia rapidamente a interagire con la levotiroxina, che si trova nel plasma sanguigno.

La levotiroxina viene scissa principalmente nei muscoli, nel fegato e nel tessuto cerebrale. La lyothyronine attiva, che è un prodotto del metabolismo di una sostanza, viene escreta nei contenuti dell'urina e dell'intestino.

Indicazioni per l'uso

La L-tiroxina è utilizzata per sostenere la TOS in condizioni ipotiroidee di varia origine, tra cui l'ipotiroidismo primario e secondario che si è sviluppato dopo l'intervento chirurgico alla tiroide, nonché le condizioni provocate dalla terapia con iodio radioattivo.

Si ritiene inoltre opportuno prescrivere il farmaco

  • nell'ipotiroidismo (sia congenito che nel caso in cui la patologia sia una conseguenza delle lesioni del sistema ipotalamo-ipofisario);
  • nell'obesità e / o cretinismo, che sono accompagnati da manifestazioni di ipotiroidismo;
  • malattie ipofisarie cerebrali;
  • come agente profilattico per recidivo gozzo nodulare dopo resezione tiroidea (se la sua funzione non è cambiata);
  • per il trattamento del gozzo eutiroideo diffuso (L-tiroxina è usata come strumento indipendente);
  • per il trattamento dell'iperplasia eutiroidea della ghiandola tiroidea e della malattia di Graves dopo aver ottenuto una compensazione per l'intossicazione da parte degli ormoni tiroidei con l'aiuto di agenti tireostatici (come parte della terapia complessa);
  • nella malattia di Graves e nella malattia di Hashimoto (in trattamento complesso);
  • per il trattamento di pazienti con neoplasie maligne a base ormonale e differenziata nella ghiandola tiroidea (incluso carcinoma papillare o follicolare);
  • per terapia soppressiva e terapia ormonale sostitutiva in pazienti con neoplasie maligne nella tiroide (compresi dopo l'intervento chirurgico per cancro alla tiroide); come strumento diagnostico nel condurre test di soppressione della tiroide.

Inoltre, la tiroxina è spesso utilizzata nel bodybuilding come mezzo per perdere peso.

Controindicazioni

La L-tiroxina è controindicata quando:

  • ipersensibilità al farmaco;
  • infarto miocardico acuto;
  • lesioni infiammatorie acute del muscolo cardiaco;
  • tireotossicosi non trattata;
  • ipocorticismo non trattato;
  • galattosemia ereditaria, deficit di lattasi, sindrome da assorbimento intestinale.

Il farmaco deve essere usato con cautela nei pazienti con malattie del cuore e dei vasi sanguigni (inclusi CHD, storia di infarto miocardico, angina pectoris, aterosclerosi, aritmia, ipertensione arteriosa), ipotiroidismo grave a lungo termine e diabete.

Avere un paziente con una qualsiasi delle suddette malattie è un prerequisito per cambiare la dose.

Effetti collaterali della L-tiroxina

L'uso corretto del farmaco sotto la supervisione di un medico non è accompagnato da effetti collaterali. Nelle persone con ipersensibilità, il trattamento con levotiroxina può essere accompagnato da reazioni allergiche.

Altri effetti indesiderati sono generalmente causati da un sovradosaggio di L-tiroxina. Raramente, possono essere attivati ​​assumendo il farmaco nella dose sbagliata, così come aumentare la dose troppo rapidamente (specialmente durante le fasi iniziali del trattamento).

Gli effetti collaterali di L-tiroxina sono più spesso espressi nella forma:

  • sentimenti di ansia, tremore, mal di testa, insonnia, pseudo-tumori cerebrali;
  • aritmie (compresa la fibrillazione atriale), tachicardie, angina pectoris, palpitazioni, extrasistoli;
  • vomito e diarrea;
  • eruzione cutanea, prurito, angioedema;
  • patologie del ciclo mestruale;
  • iperidrosi, ipertermia, sensazione di calore, perdita di peso, aumento della debolezza, crampi muscolari.

La comparsa dei sintomi di cui sopra è la ragione per ridurre la dose di L-tiroxina o interrompere il trattamento farmacologico per diversi giorni.

Casi di morte improvvisa sono stati osservati sullo sfondo di anomalie cardiache in pazienti che usavano levotiroxina in dosi elevate per un lungo periodo di tempo.

Dopo la scomparsa degli effetti collaterali, la terapia viene continuata, selezionando attentamente la dose ottimale. Se si verificano reazioni allergiche (broncospasmo, orticaria, edema laringeo e - in alcuni casi - shock anafilattico), il farmaco viene sospeso.

L-tiroxina: istruzioni per l'uso

La dose giornaliera del farmaco è determinata individualmente a seconda delle prove. Le compresse sono prese a stomaco vuoto con una piccola quantità di liquido (senza masticare), almeno mezz'ora prima dei pasti.

I pazienti fino a 55 anni con cuore sano e vasi sanguigni durante la terapia di sostituzione mostrano di assumere il farmaco in una dose da 1,6 a 1,8 μg / kg. Alle persone con diagnosi di alcune malattie cardiache o vascolari, nonché a pazienti di età superiore a 55 anni, ridurre la dose a 0,9 mcg / kg.

Le persone il cui indice di massa corporea supera i 30 kg / mq sono calcolate in base al "peso ideale".

Nelle fasi iniziali del trattamento con ipotiroidismo, il regime di dosaggio per diversi gruppi di pazienti è il seguente:

  • 75-100 mcg / giorno. / 100-150 mcg / giorno. - di conseguenza, per le donne e gli uomini, a condizione che il loro cuore e il sistema vascolare funzionino normalmente.
  • 25 mcg / giorno - a persone di età superiore a 55 anni, nonché a persone con diagnosi di malattie cardiovascolari. Dopo due mesi, la dose viene aumentata a 50 μg. Regolare la dose, aumentando di 25 mg al secondo 2 mesi, dovrebbe essere fino a livelli normali di tireotropina nel sangue. In caso di comparsa o aggravamento dei sintomi cardiovascolari o cardiovascolari, è richiesta una modifica del regime di trattamento per la patologia cardiaca / vascolare.

In base alle istruzioni per l'uso di levotiroxina sodica, i pazienti con ipotiroidismo congenito devono essere calcolati in base all'età.

Per i bambini dalla nascita ai sei mesi, la dose giornaliera varia da 25 a 50 mg, che corrisponde a 10-15 mg / kg / die. in termini di peso corporeo. I bambini da sei mesi a un anno sono prescritti a 50-75 mg / die, bambini da un anno a cinque anni - da 75 a 100 mg / giorno, bambini sopra i 6 anni - da 100 a 150 mg / giorno, adolescenti oltre i 12 anni - da Da 100 a 200 mcg / giorno.

Le istruzioni per L-Thyroxine indicano che neonati e bambini di età inferiore ai 36 mesi, la dose giornaliera deve essere somministrata in un'unica fase, mezz'ora prima della prima poppata. Immediatamente prima di prendere la compressa L-tiroxina viene posta in acqua e sciolta prima della formazione di una sospensione sottile.

Nell'ipotiroidismo, l'el-tiroxina viene generalmente assunta per tutta la vita. Nella tireotossicosi, una volta raggiunto lo stato eutiroideo, viene prescritto l'uso di levotiroxina sodica in combinazione con farmaci antitiroidei. La durata del trattamento in ciascun caso è determinata dal medico.

Regime dimagrante L-Thyroxine

Per perdere chilogrammi in più, il farmaco inizia a essere assunto a 50 μg / die, dividendo la dose indicata in 2 dosi (entrambe le dosi dovrebbero essere nella prima metà della giornata).

La terapia è completata con l'uso di β-bloccanti, la cui dose viene regolata in base alla frequenza cardiaca.

In futuro, la dose di levotiroxina viene gradualmente aumentata a 150-300 mg / die, dividendola in 3 dosi fino alle 18:00. In parallelo con questo aumento della dose giornaliera di β-bloccante. Si consiglia di selezionarlo singolarmente, in modo che la frequenza del polso a riposo non superi i 70 battiti al minuto, ma allo stesso tempo sia maggiore di 60 battiti al minuto.

Il verificarsi di gravi effetti collaterali è un prerequisito per ridurre la dose del farmaco.

La durata del corso è di 4 a 7 settimane. Smettere di assumere il farmaco deve essere regolare, riducendo la dose ogni 14 giorni fino al completo ritiro.

Se la diarrea si verifica sullo sfondo dell'applicazione, il corso è integrato con Loperamide, che viene preso 1 o 2 capsule al giorno.

Tra i cicli di levotiroxina deve essere mantenuto ad intervalli di almeno 3-4 settimane.

overdose

I sintomi di overdose sono:

  • palpitazioni cardiache e battiti cardiaci;
  • aumento dell'ansia;
  • sentirsi caldo;
  • ipertermia;
  • iperidrosi (sudorazione);
  • insonnia;
  • aritmia;
  • un aumento degli attacchi di angina;
  • riduzione del peso;
  • ansia;
  • tremori;
  • diarrea;
  • vomito;
  • debolezza muscolare e crampi;
  • pseudo-tumori cerebrali;
  • fallimenti del ciclo mestruale.

Il trattamento prevede l'interruzione della L-tiroxina e la conduzione di esami di follow-up.

Con lo sviluppo di tachicardia grave per ridurre la sua gravità, i bloccanti β-adrenergici sono prescritti al paziente. A causa del fatto che la funzione tiroidea è completamente soppressa, non è consigliabile utilizzare farmaci tireostatici.

Quando si assume la levotiroxina a dosi estreme (quando si tenta il suicidio), la plasmaferesi è efficace.

interazione

L'uso di levotiroxina riduce l'efficacia degli agenti antidiabetici. All'inizio del trattamento farmacologico, così come ogni volta dopo un cambio di dose, il livello di glucosio nel sangue deve essere monitorato più frequentemente.

Levotiroxina potenzia gli effetti degli anticoagulanti (in particolare la cumarina), aumentando così il rischio di sanguinamento nel cervello (spinale o testa), così come il sanguinamento gastrointestinale (specialmente negli anziani).

Pertanto, se necessario, per assumere questi farmaci in combinazione, si raccomanda di eseguire regolarmente un test di coagulazione del sangue e, se appropriato, ridurre la dose di anticoagulanti.

L'azione della levotiroxina può essere interrotta durante l'assunzione con inibitori della proteasi. A questo proposito, è necessario tenere costantemente sotto controllo la concentrazione degli ormoni tiroidei. In alcune situazioni, potrebbe essere necessario rivedere la dose di L-tiroxina.

Kolestiramina e colestipolo rallentano l'assorbimento di levotiroxina, quindi la L-tiroxina deve essere assunta almeno 4-5 ore prima di assumere questi farmaci.

I farmaci che contengono alluminio, carbonato di calcio o ferro possono ridurre la gravità degli effetti della levotiroxina, quindi la L-tiroxina viene assunta almeno 2 ore prima che vengano assunte.

L'assorbimento di levotiroxina si riduce quando è assunto in associazione con carbonato di lantanio o Sevelamer, quindi deve essere assunto un'ora prima o tre ore dopo l'applicazione di questi agenti.

Nel caso di assunzione di farmaci in associazione nelle fasi iniziale e finale del loro uso simultaneo, è necessario il controllo del livello di ormone tiroideo. Potrebbe essere necessario modificare la dose di levotiroxina.

L'efficacia del farmaco è ridotta se assunta contemporaneamente agli inibitori della tirosin-chinasi e pertanto i cambiamenti nella funzione della ghiandola tiroidea nelle fasi iniziale e finale dell'uso simultaneo di questi farmaci devono essere tenuti sotto controllo.

Proguanile / clorochina e sertralina riducono l'efficacia del farmaco e provocano un aumento della concentrazione plasmatica di tireotropina.

Gli enzimi indotti da farmaci (ad esempio carbamazepina o barbiturici) possono aumentare la levotiroxina di Clpech.

Le donne che assumono contraccettivi ormonali, che includono un componente di estrogeni, così come le donne che assumono farmaci ormonali sostitutivi in ​​età postmenopausale, potrebbero dover aumentare la dose di levotiroxina.

Tirossina e l-tiroxina

Un aumento del dosaggio di furosemide, salicilati, clofibrato e un certo numero di altre sostanze contribuiscono allo spostamento di levotiroxina dalle proteine ​​plasmatiche, che a sua volta provoca un aumento della frazione di fT4 (tiroxina libera).

Agenti contenenti iodio, GCS, amiodarone, propiltiouracile, farmaci simpaticolitici inibiscono la conversione periferica della tiroxina in triiodotironina. A causa dell'elevata concentrazione di iodio, l'amiodarone può indurre il paziente a sviluppare sia uno stato ipo che ipertiroideo.

L'amiodarone è usato con particolare cura in combinazione con L-tiroxina per il trattamento di pazienti con gozzo nodulare di eziologia non specificata.

La fenitoina contribuisce allo spostamento di levotiroxina dalle proteine ​​plasmatiche. Di conseguenza, il paziente aumenta il livello di frazioni di tiroxina libera e triiodotironina libera.

Inoltre, la fenitoina stimola le trasformazioni metaboliche della levotiroxina nel fegato, pertanto i pazienti che ricevono levotiroxina in combinazione con fenitoina sono raccomandati per monitorare costantemente le concentrazioni di ormone tiroideo.

Condizioni di vendita

Condizioni di conservazione

Conservare in luogo asciutto, protetto dalla luce, fuori dalla portata dei bambini. La temperatura di conservazione ottimale è fino a 25 gradi Celsius.

Periodo di validità

Il farmaco è utilizzabile per 3 anni dopo la data di rilascio.

Istruzioni speciali

Qual è la levotiroxina di sodio? Wikipedia afferma che questo strumento è un sale di sodio della l-tiroxina, che, dopo biotrasformazione parziale nei reni e nel fegato, influenza i processi metabolici, così come la crescita e lo sviluppo dei tessuti corporei.

La formula generale della sostanza è C15H11I4NO4.

A sua volta, la tiroxina è un derivato iodato dell'aminoacido tirosina, il principale ormone tiroideo.

Essendo biologicamente inattivo, l'ormone tiroxina sotto l'influenza di un enzima speciale subisce la conversione in una forma più attiva, la triiodotironina, cioè, in sostanza, è un proormone.

Le funzioni principali dell'ormone tiroideo sono:

  • stimolazione della crescita e differenziazione dei tessuti, nonché aumento della domanda di ossigeno;
  • aumento della pressione sanguigna sistemica, così come la forza e la frequenza delle contrazioni del muscolo cardiaco;
  • aumento della veglia;
  • stimolazione dell'attività mentale, motoria e attività mentale;
  • stimolazione del metabolismo basale;
  • aumento dei livelli di glucosio nel sangue;
  • aumento della gluconeogenesi nel fegato;
  • inibizione della produzione di glicogeno nei muscoli scheletrici e nel fegato;
  • aumentare l'assorbimento e l'utilizzo del glucosio da parte delle cellule;
  • stimolando l'attività dei principali enzimi della glicolisi;
  • aumento della lipolisi;
  • inibizione della formazione e deposizione di grassi;
  • aumento della sensibilità del tessuto alle catecolamine;
  • aumento dell'eritropoiesi nel midollo osseo;
  • diminuzione del riassorbimento tubulare dell'acqua e del tessuto idrofilico.

L'uso di ormoni tiroidei in piccole dosi provoca un effetto anabolico e ad alte dosi ha un potente effetto catabolico sul metabolismo delle proteine. In medicina, la tiroxina è usata per trattare le condizioni ipotiroidee.

I sintomi della carenza di tiroxina sono i seguenti:

  • debolezza, stanchezza;
  • compromissione della concentrazione dell'attenzione;
  • aumento di peso inspiegabile;
  • alopecia;
  • pelle secca;
  • depressione;
  • colesterolo elevato;
  • interruzione del ciclo mestruale;
  • costipazione.

Per scegliere la giusta dose del farmaco, i pazienti con funzionalità tiroidea compromessa devono essere esaminati da un medico e sottoposti a esami del sangue, i cui principali indicatori sono gli indicatori di concentrazione:

  • TSH;
  • triiodotironina libera;
  • tiroxina libera;
  • anticorpi contro la tireoglobulina;
  • anticorpi microsomiali (anticorpi anti-perossidasi tiroidea).

La norma della tiroxina negli uomini varia da 59 a 135 nmol / l, la norma dell'ormone nelle donne è compresa tra 71 e 142 nmol / l.

Triiodotironina libera ft3 e tiroxina libera ft4 - che cos'è? La triiodotironina libera è un ormone che stimola lo scambio e l'utilizzo dell'ossigeno da parte dei tessuti. La tiroxina libera stimola la sintesi proteica.

Una diminuzione della tiroxina totale T4 è di solito nota dopo un'operazione per rimuovere la ghiandola tiroidea, la terapia con l'uso di preparati di iodio radioattivo, il trattamento dell'iperfunzione tiroidea e anche sullo sfondo dello sviluppo della tiroidite autoimmune.

Il tasso di tiroxina libera T4 in donne e uomini è 9,0-19,1 pmol / l, la triiodotironina libera è 2,6-5,7 pmol / l. Se la tiroxina T4 libera viene ridotta, si dice che la funzione tiroidea è insufficiente, cioè l'ipotiroidismo.

Se la T4 libera da Tiroxina è abbassata e la concentrazione di tireotropina rientra nell'intervallo di normalità, è probabile che l'analisi del sangue sia stata eseguita in modo errato.

analoghi

Analoghi strutturali della L-tiroxina sono la L-Thyroxin Berlin-Chemie (in particolare, L-Thyroxin 50 Berlin-Chemie e L-Thyroxin 100 Berlin-Chemie), L-Thyroxin prodotto dalle società farmaceutiche Akrihin e Farmak, Bagotirox, Levotiroxina, eutirox.

Quale è meglio: Eutirox o L-tiroxina?

I farmaci sono generici, cioè hanno le stesse indicazioni per l'uso, la stessa gamma di controindicazioni e sono dosati allo stesso modo.

La differenza tra Eutirox e L-Thyroxin è che Levotiroxina sodica è presente in Eutirox in concentrazioni leggermente diverse rispetto a L-tiroxina.

Combinazione con alcol

Una singola dose di una piccola dose di alcol non è troppo alta forza, di regola, non provoca conseguenze negative per il corpo, quindi, nelle istruzioni per il farmaco non vi è alcun divieto categoriale di tale combinazione.

Tuttavia, è valido solo per i pazienti con cuore sano e vasi sanguigni.

Il consumo di alcol durante il trattamento con L-tiroxina provoca spesso una serie di reazioni indesiderate dal sistema nervoso centrale e dal fegato, che a loro volta possono influenzare l'efficacia del trattamento.

L-tiroxina per perdita di peso

In termini di efficacia, la tiroxina supera significativamente la maggior parte dei mezzi per bruciare i grassi (compresi quelli farmacologici). Secondo le istruzioni, accelera il metabolismo, aumenta il consumo di calorie, aumenta la produzione di calore, stimola il sistema nervoso centrale, sopprime l'appetito, riduce la necessità di dormire e aumenta le prestazioni fisiche.

A questo proposito, ci sono molte recensioni positive sull'uso di levotiroxina di sodio per la perdita di peso. Tuttavia, coloro che desiderano perdere peso devono essere consapevoli che il farmaco aumenta la frequenza delle contrazioni del muscolo cardiaco, provoca ansia ed eccitazione, esercitando un effetto negativo sul cuore.

Per prevenire lo sviluppo di effetti collaterali, si consiglia ai bodybuilder esperti di usare el-tiroxina per la perdita di peso in combinazione con antagonisti (bloccanti) di β-adrenorecettori. Ciò consente di normalizzare la frequenza cardiaca e ridurre la gravità di alcuni altri effetti collaterali che accompagnano l'assunzione di tiroxina.

I vantaggi di L-tiroxina per la perdita di peso sono alta efficienza e la disponibilità di questo strumento, lo svantaggio è il gran numero di effetti collaterali. Nonostante il fatto che molti di loro possano essere eliminati o addirittura prevenuti, si consiglia di consultare uno specialista prima di usare il farmaco per perdere quei chili in più.

Utilizzare durante la gravidanza

Il trattamento con ormoni tiroidei deve essere effettuato in modo coerente, specialmente durante i periodi di gravidanza e allattamento. Nonostante il fatto che la L-tiroxina sia ampiamente utilizzata durante la gravidanza, non ci sono dati precisi sulla sua sicurezza per il feto in via di sviluppo.

La quantità di ormoni tiroidei che penetrano nel latte materno (anche se la terapia viene effettuata con l'uso di alte dosi del farmaco) non è sufficiente a provocare nel bambino di età la soppressione della secrezione di tireotropina o lo sviluppo di tireotossicosi.

Recensioni L-tiroxina

Recensioni su L-tiroxina per lo più positive. Il farmaco normalizza l'equilibrio degli ormoni nel corpo, che a sua volta ha un effetto benefico sulla salute generale.

Tuttavia, nella massa generale di buone recensioni da El-tiroxina, ci sono anche quelli negativi, che sono associati principalmente agli effetti collaterali del farmaco.

Recensioni di levotiroxina di sodio per la perdita di peso ci permettono di concludere che il farmaco, anche se provoca una serie di effetti collaterali, ma il peso aiuta davvero a regolare (soprattutto se il suo uso è integrato con una dieta a basso contenuto di carboidrati).

È importante ricordare che è possibile assumere il farmaco solo come prescritto da un medico e solo con una ridotta funzionalità tiroidea. L'eccesso di peso è spesso uno dei segni che il corpo è rotto, quindi ridurre il grasso è un tipo di effetto collaterale della terapia.

Per le persone i cui organi funzionano normalmente, l'assunzione di levotiroxina può essere pericolosa.

Prezzo L-tiroxina

Il prezzo della L-tiroxina dipende da quale azienda ha fabbricato il farmaco, dal dosaggio del principio attivo e dal numero di compresse per confezione.

È possibile acquistare la tiroxina per la perdita di peso da 62 rubli russi per un pacchetto n. 50 con compresse da 25 μg (un farmaco della società farmaceutica Farmak).

Il prezzo di levotiroxina sodica, prodotto dalla società Berlin-Chemie - da 95 rubli. Il prezzo di El-thyroxine-AKRI - da 110 rubli.

Ipotiroidismo causato da droghe e altre sostanze esogene (E03.2)

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Informazioni generali

Breve descrizione

classificazione

Eziologia e patogenesi


eziologia

L'amiodarone contiene una grande quantità di iodio (39% in peso); una compressa (200 mg) del farmaco contiene 74 mg di iodio, il cui metabolismo rilascia circa 7 mg di iodio al giorno. Quando si riceve l'amiodarone, 7-21 g di iodio vengono somministrati giornalmente al corpo (il fabbisogno fisiologico di iodio è di circa 200 μg).
L'amiodarone si accumula in grandi quantità nel tessuto adiposo e nel fegato. L'emivita del farmaco è in media di 53 giorni o più e pertanto la tireopatia indotta da amiodarone può verificarsi molto tempo dopo la sospensione del farmaco.
Come trattamento per le aritmie ventricolari potenzialmente letali, l'amiodarone è stato approvato per l'uso nel 1985. L'amiodarone è anche efficace nel trattamento della tachicardia sopraventricolare parossistica, della fibrillazione atriale e del flutter atriale. L'uso del farmaco riduce il rischio di mortalità cardiovascolare e aumenta il tasso di sopravvivenza dei pazienti con insufficienza cardiaca.


patogenesi

L'amiodarone interferisce con il metabolismo e la regolazione degli ormoni tiroidei a tutti i livelli. Inibendo la diodina di tipo 2, interrompe la conversione di T.4 e tW nelle cellule tiroidee della ghiandola pituitaria, con conseguente diminuzione della sensibilità della ghiandola pituitaria agli ormoni tiroidei. In molti pazienti trattati con amiodarone, specialmente all'inizio della terapia, viene determinato un leggero aumento del livello di TSH con livelli normali di ormoni tiroidei (ipertiroidotropinemia).

Aspetti endocrini dell'uso di amiodarone nella pratica clinica

Pubblicato su:
Russian Journal of Cardiology 2012, 2 (94) (Algoritmo di osservazione e trattamento dei disturbi funzionali della tiroide)

Sviridenko N.Yu. 1, N. Platonov. M. 1, N.V. Molashenko. 1, Golitsin S.P. 2, Bakalov S.A. 2, Serdyuk S.E. 3
FGBU Endocrinologia Centro di Ricerca del Ministero della Salute, Mosca Russia 1 Istituto di Cardiologia Clinica. Myasnikov Cardiologia MZ RF, Mosca, Russia 2 Stato Centro di Ricerca per la Medicina Preventiva 3 Nel presente articolo rassegna riassume il mondo della ricerca e del lavoro svolto dall 'Istituto di Clinica Cardiologia Myasnikov e Endocrinologia Research Center studio dell'effetto di amiodarone sulla funzione tiroidea, fornisce raccomandazioni per la diagnosi, il trattamento evoluto disturbi funzionali della tiroide, e osservazione del paziente, il pavimento La terapia con amiodarone ayuschimi.
Parole chiave: amiodarone, tiroide, tireotossicosi, ipotiroidismo

AT tipo 1 - amiodarone-associata thyrotoxicosis Type 1, AT 2 tipo - amiodarone-associata thyrotoxicosis tipo 2 HA - glucocorticoidi, VT - tachicardia ventricolare, PVC - extrasistoli ventricolari, svT3 - frazione priva T3 svT4 - libera T4 frazione T3 - triiodotironina T4 - tiroxina, TG - tireoglobulina, TPO - perossidasi tiroidea, TSH - ormone stimolante la tiroide ipofisi, tiroide - tiroide, 131 I - iodio radioattivo, 99 MTC - tecnezio-99m-pertecnetato, I - iodio.

Aspetti endocrini del follow-up e dell'algoritmo di trattamento per i pazienti con disfunzione tiroidea.

Sviridenko N.Yu. 1, Platonova N. M. 1, Molashenko N. V. 1, Golitsyn S. P. 2, Bakalov S. A. 2, Serdyuk S. E. 3
Centro di ricerca endocrinologica, Mosca, Russia 1, A.L. Istituto di ricerca Myasnikov per cardiologia clinica, complesso cardiologico e clinico russo di cardiologia, Mosca, Russia 2, Centro di ricerca statale per la medicina preventiva 3, Mosca, Russia. Questa recensione è una recensione dei risultati dello studio di A.L. Myasnikov Research Institute of Clinical Cardiology and Endocrinology Research Center. Viene presentato il follow-up dei pazienti trattati.
Parole chiave: amiodarone, tiroide, tireotossicosi, ipotiroidismo.

Amiodarone (Cordarone) - antiaritmici classe di farmaci III è stato sintetizzato nei primi anni 60-zioni in Labaz Laboratory (Belgio) e da allora è stato ampiamente utilizzato nella pratica cardiologia. La frequenza del suo uso tra gli altri farmaci antiaritmici è del 24%. Il farmaco ha proprietà farmacologiche caratteristiche di tutte e quattro le classi di farmaci antiaritmici. È in grado di inibire competitivamente l'a- e p-adrenocettori, inattivazione canali del potassio, sodio canali veloci nei cardiomiociti membrana ha proprietà di calcio antagonisti e vasodilatatori periferici. Combinazione di queste proprietà permette un'applicazione efficace nel trattamento di pazienti con aritmie ventricolari e sopraventricolari, resistenti ad altri farmaci destinati [1].

Meta-analisi di studi randomizzati condotti da metà degli anni '90, ha mostrato che amiodarone significativamente ridotto mortalità complessiva del 13% e la mortalità aritmica - 29% [2]. l'efficacia del farmaco nel sopprimere aritmie ventricolari si avvicina al 90%. L'uso a lungo termine del farmaco dopo cardioversione elettrica nei pazienti con fibrillazione atriale, ritmo sinusale può risparmiare quasi l'80% dei casi. L'efficacia dell'uso del farmaco in pazienti con aritmie cardiache maligne è pari al 41%.

Oltre alla sua azione antiaritmico, un numero di pazienti il ​​farmaco ha un effetto sulla funzione tiroidea [3, 4]. Nonostante il fatto che la maggior parte dei pazienti che assumono amiodarone, ci rimane eutiroidei, alcuni pazienti possono sviluppare ipotiroidismo o ipertiroidismo. Nel corso degli anni, i cambiamenti dell'attività funzionale della tiroide è una delle cause di sospensione del farmaco o del rifiuto della sua applicazione. La continua ricerca in questa direzione cambierà la visione del problema e di sviluppare nuovi approcci alla diagnosi e il trattamento di questi disturbi.

Farmacocinetica di amiodarone

Amiodarone è un contenente iodio serie benzofurano sostanza farmaceutica liposolubile, 37% del peso di iodio. La compressa (200 mg) di amiodarone contiene 75 mg di iodio e iodio inorganico circa 7,5 mg al giorno rilasciati durante il metabolismo del farmaco. Così, su ogni 200-600 mg 7-21 mg di farmaco viene rilasciato ioduro inorganico, che è molte volte superiore al fabbisogno giornaliero dell'elemento, componente, secondo l'OMS raccomandazioni 0,15-0,2 mg. Amiodarone viene metabolizzato nel fegato, dove viene convertito principalmente in dizetilamiodaron. Amiodarone e del suo metabolita dizetilamiodaron sono lipofile, in modo che si accumulano in grandi quantità nel fegato, polmoni, pelle, tessuto adiposo, ghiandola tiroidea ed altri organi. La concentrazione di amiodarone nel miocardio di 10-50 volte superiore nel plasma sanguigno. farmaco analisi della distribuzione nei tessuti ha mostrato che la concentrazione amiodarone e del suo metabolita dizetilamiodarona nella ghiandola tiroidea era 14 mg / kg e 64 mg / kg, rispetto a 316 mg / kg e 76 mg / kg nel tessuto adiposo e 391 mg / kg e 2354 mg / kg nel fegato. Escrezione del farmaco attraverso il tratto gastrointestinale e del suo metabolita primario dizetilamiodaron e metaboliti contenenti iodio vengono escreti nelle urine in forma di sali ioduro. E 'importante ricordare che l'emivita di amiodarone è da 30 giorni a 5 mesi, questo spiega il fatto che amiodarone-indotto disfunzione tiroidea può sviluppare dopo la sospensione del farmaco. R. Rao et al. [5] hanno studiato la cinetica di iodio in mezzo a 6 mesi di dosaggio. Durante questo tempo, l'escrezione di iodio nelle urine è aumentato da 0.25 a 7 mmol / mmol creatinina. elemento pallone tiroide diminuito da 5,93 a 0,25 ml / min, mentre il livello di iodio inorganico nel plasma è aumentato a 40 volte. Catturare iodio tiroide diminuita a 3 volte rispetto al basale (Fig. 1).


Fig. 1. Farmacocinetica di amiodarone [R. Rao et al., 1986] (I - iodio, tiroide - ghiandola tiroidea).


Fig. 1. Farmacocinetica di amiodarone [R. Rao et al., 1986] (I - iodio, tiroide - ghiandola tiroidea).

Effetto di amiodarone sul sistema cardiovascolare

Amiodarone appartiene ad una classe III secondo la classificazione di Vaughan-Williams, ha proprietà quasi tutte le classi di antiaritmici. È in grado di inibire competitivamente l'a- e p-adrenocettori, inattivazione canali del potassio, sodio canali veloci nei cardiomiociti membrana ha proprietà di calcio antagonisti e vasodilatatori periferici.

Gli effetti elettrofisiologici del farmaco si manifestano allungando il potenziale transmembrana dell'azione dei cardiomiociti a causa del blocco dei canali del potassio e, di conseguenza, un aumento del periodo refrattario effettivo degli atri, dei ventricoli, del nodo atrioventricolare, del sistema His-Purkinje conduttore e dei percorsi anormali. Un'altra proprietà del farmaco è l'effetto sull'automatismo del cuore dovuto all'inibizione della depolarizzazione lenta (diastolica) del nodo del seno e di altri pacemaker. Con la somministrazione a lungo termine di amiodarone, il tasso massimo di depolarizzazione rapida (fase 0 del potenziale d'azione transmembrana) cambia a causa del blocco selettivo dei canali del sodio.

L'azione antiadrenergica dell'amiodarone differisce da quella dei beta-bloccanti. Non si lega agli adrenorecettori. Il loro blocco si sviluppa sia inibendo la connessione con l'unità di regolazione della adenilato ciclasi, sia riducendo gradualmente il numero di recettori sulla superficie dei cardiomiociti. Inoltre, l'azione antiadrenergica dell'amiodarone è limitata solo al cuore e non si estende ad altri organi.

La letteratura discute la possibilità di un ulteriore meccanismo antiaritmico di azione dell'amiodarone, dovuto al contenuto di iodio e alla somiglianza strutturale con gli ormoni tiroidei [6]. I cambiamenti elettrofisiologici nel sistema cardiovascolare che si sviluppano con la somministrazione a lungo termine di amiodarone sono simili a quelli dell'ipotiroidismo (bradicardia, ripolarizzazione lenta, ecc.). Questi effetti possono essere dovuti al legame competitivo dell'amiodarone ai recettori dell'ormone tiroideo, che porta ad un indebolimento dell'azione del T3 sui cardiomiociti.

Effetto di amiodarone sulla ghiandola tiroidea

Effetto dell'amiodarone sul metabolismo degli ormoni tiroidei e della ghiandola pituitaria dell'ormone tiroideo stimolante (TSH). La maggior parte dei pazienti che assumono amiodarone ha lievi cambiamenti nei livelli dell'ormone tiroideo, che in parte spiegano i suoi effetti sulla sintesi e sul metabolismo degli ormoni tiroidei [7]. Sopprimendo l'attività della diodina di tipo 5 nei tessuti periferici, in particolare nel fegato, l'amiodarone riduce la conversione di T4 in T3, provoca una diminuzione del livello di T3 sierica e un aumento del T3 inverso, che è spesso combinato con un aumento del T4 totale e del T4 libero a causa di una diminuzione della clearance di quest'ultimo. La soppressione dell'attività del 5 'dei dinasi può persistere per diversi mesi dopo la sospensione del farmaco. Inoltre, il farmaco riduce la penetrazione degli ormoni tiroidei nelle cellule dei tessuti periferici. Alla fine, entrambi i meccanismi contribuiscono allo sviluppo di ipertiroidemia eutiroidea, accompagnata da un aumento della T4 totale e libera, T3 inverso, T3 normale o subnormale, che quasi 1/3 dei pazienti trattati con amiodarone ha [8]. Questi disturbi non richiedono una correzione e la diagnosi di tireotossicosi indotta da amiodarone non deve essere basata sulla rilevazione di livelli elevati di tiroxina da sola.

L'uso di amiodarone può portare a un cambiamento nella concentrazione di TSH nel siero. L'aumento della concentrazione di TSH nei pazienti clinicamente eutiroidei dipende sia dalla dose che dalla durata del farmaco. Quindi, con un'assunzione giornaliera di 200-400 mg di amiodarone, il livello di TSH è di solito nell'intervallo normale. Con una dose più elevata del farmaco, un aumento della concentrazione sierica di TSH può verificarsi nei primi mesi di somministrazione e quindi tornare alla normalità.

Inoltre, l'amiodarone, come altri composti contenenti iodio, inibisce l'attività del tipo 5 5 'dei dinasi, che porta ad una diminuzione della produzione di T3 nella ghiandola pituitaria, e quindi ad un leggero aumento dei livelli sierici di TSH.

Pertanto, i test funzionali che valutano lo stato della ghiandola tiroidea in pazienti che assumono amiodarone hanno un diverso intervallo di valori normali rispetto a quelli degli individui eutiroidei che non assumono il farmaco.

L'interazione dell'amiodarone e dei suoi metaboliti con gli adrenorecettori e con i recettori degli ormoni tiroidei. A livello cellulare, l'amiodarone agisce da antagonista degli ormoni tiroidei a causa della somiglianza strutturale [9] (Fig. 2).


Fig. 2. La struttura chimica della triiodotironina, dell'amiodarone e del suo metabolita dezetilamidarone [Singh N. B., 1989].

Il metabolita più attivo di amiodarone, dizethylamidarone, agisce come un inibitore competitivo del legame T3 al recettore a-1-T3 e come inibitore non competitivo del recettore β-1-TZ. L'azione del dizethylamidarone dipende dalla sua concentrazione in vari tessuti. A basse concentrazioni, il dizethylamidarone può agire come un agonista dell'azione TK e solo ad alte concentrazioni, come antagonista di TK. È noto che i recettori α-1-TZ si trovano principalmente nel cuore e nei muscoli scheletrici, mentre i recettori β-1-TZ predominano nel fegato, nei reni e nel cervello. Pertanto, con una concentrazione sufficiente, l'amiodarone agisce come un inibitore competitivo del T3, causando lo sviluppo di ipotiroidismo "locale" nel muscolo cardiaco. Ridurre la penetrazione di T3 in cardiomiociti ha un effetto antiaritmico a causa di un cambiamento nell'espressione dei geni dei canali ionici e di altre proteine ​​funzionali.

La somministrazione prolungata di amiodarone (nell'esperimento) porta ad una diminuzione significativa della densità dei recettori β-adrenergici e ad una diminuzione della frequenza cardiaca, mentre la densità dei recettori α-adrenergici e il contenuto sierico di TK non cambiano.

L'amiodarone ha un effetto diretto sui canali ionici, indipendentemente dai suoi effetti sugli ormoni tiroidei. Nell'esperimento, l'amiodarone è in grado di inibire il Na-K-ATP-ase. Il farmaco blocca diverse correnti ioniche sulla membrana del cardiomiocita: il rilascio di ioni K durante le fasi di ripolarizzazione, così come l'ingresso di ioni Na e Ca.

L'effetto citotossico dell'amiodarone sulla ghiandola tiroidea

Oltre agli effetti di cui sopra, l'amiodarone e il suo metabolita dizethylamidarone hanno un effetto citotossico sulla ghiandola tiroidea. Studi sperimentali hanno stabilito che l'amiodarone e il suo metabolita causano la lisi delle cellule della linea dei tireociti umani, così come il tessuto non tiroideo.

L'amiodarone ha un effetto tossico indipendente, amplificato dal contenuto di iodio nella molecola, mentre il suo metabolita attivo dizetilamidogarone ha una maggiore citotossicità e la sua concentrazione intratiroidea è superiore a quella del farmaco stesso. L'effetto tossico dell'amiodarone sui tirociti dei modelli animali normali e autoimmuni differisce dai cambiamenti causati dall'eccessiva concentrazione di iodio. La violazione della normale architettura del tessuto tiroideo, della necrosi e dell'apoptosi, la presenza di inclusioni, la deposizione di lipofuscina e l'espansione del reticolo endoplasmatico indicano un effetto citotossico diretto dell'amiodarone o dei suoi metaboliti sui tireociti [10]. Dosi eccessive di iodio da sole non portano a tali cambiamenti. C'è solo un aumento del numero di lisosomi e una piccola espansione del reticolo endoplasmatico.

Lo iodio contenuto nella preparazione porta ad un aumento della iodizzazione TG. L'espansione del reticolo endoplasmatico in combinazione con altri cambiamenti intracellulari porta all'interruzione dei processi di sintesi e trasporto del TG. Inoltre, avendo proprietà anfifiliche, l'amiodarone si lega ai fosfolipidi intralosomici, rendendoli resistenti all'azione delle fosfolipasi all'interno dei lisosomi e, quindi, contribuendo ai cambiamenti intracellulari.

Effetto dell'amiodarone sui processi autoimmuni nella ghiandola tiroidea. L'effetto dell'amiodarone sul decorso dei processi autoimmuni nella ghiandola tiroidea è uno dei temi controversi discussi in letteratura. Si ritiene che l'eccesso di iodio rilasciato dall'amiodarone determini l'induzione o la manifestazione di alterazioni autoimmuni nella ghiandola tiroidea.

Le malattie autoimmuni della tiroide si verificano quando il sistema immunitario produce anticorpi contro le proteine ​​della tiroide. Questi anticorpi danneggiano il tessuto tiroideo, che influisce negativamente sulla sua struttura e funzione. I classici marcatori del processo autoimmune sono anticorpi contro TG e TPO. TPO della tiroide è una proteina della ghiandola tiroidea associata alla membrana apicale. Il TPO è coinvolto nell'ossidazione e nell'organizzazione dello iodio. Il TG è una proteina molto grande, sulla cui superficie sono sintetizzati T3 e T4. Il test degli anticorpi contro TPO e TG svolge un ruolo importante nel determinare il processo autoimmune nella ghiandola tiroidea.

In un certo numero di pazienti, gli anticorpi anti-TPO sono registrati sia nelle prime fasi del trattamento che entro 6 mesi dopo la sospensione del farmaco. Secondo alcuni ricercatori, questo fenomeno è spiegato dal precoce effetto tossico dell'amiodarone sulla ghiandola tiroidea, che porta al rilascio di autoantigeni e al successivo innesco di reazioni immunitarie.

Gli studi hanno dimostrato una bassa probabilità di anticorpi de novo sul tessuto tiroideo in pazienti che assumono amiodarone (Fig. 3). Nei pazienti con tiroidite autoimmune concomitante, l'ipotiroidismo può svilupparsi durante il trattamento con il farmaco, che richiede terapia sostitutiva [11].


Fig. 3. Dinamica del livello di anticorpi anti-TPO e TG nei pazienti trattati con amiodarone.

Lo stato funzionale della tiroide nel processo di trattamento con amiodarone. Nella maggior parte dei pazienti trattati con amiodarone, lo stato eutiroideo è preservato. Tuttavia, alcuni pazienti possono sviluppare ipotiroidismo o tireotossicosi. La frequenza della disfunzione tiroidea, secondo gli autori stranieri, varia dall'1% al 23%, nella maggior parte dei casi dal 14% al 18% [12]. La tireotossicosi con amiodarone è spesso osservata in aree con insufficiente apporto di iodio, mentre l'ipotiroidismo è più comune nelle regioni dotate di iodio [13].

Secondo i nostri dati, nella fascia di età più avanzata (età media 60 anni), che vive nella zona di lieve e moderata carenza di iodio, ipotiroidismo subclinico (18%) e tirotossicosi manifesta (15,8%) sono stati rilevati più frequentemente con amiodarone (15,8%), meno spesso ipotiroidismo conclamato (1,5%) e tireotossicosi subclinica (1,5%) [14]. Allo stesso tempo, nei pazienti con una patologia concomitante iniziale della ghiandola tiroidea, la frequenza complessiva di tireotossicosi e ipotiroidismo sviluppata sullo sfondo dell'amiodarone era significativamente più alta e pari al 49%, rispetto ai pazienti senza malattia della tiroide - 25% (Fig. 4).


Fig. 4. Lo stato funzionale della tiroide in pazienti che assumono amiodarone per 12-164 mesi.

Secondo i nostri dati, nei pazienti trattati con amiodarone, la patologia della ghiandola tiroidea associata è stata rilevata nel 51,2% dei casi e la maggior parte erano pazienti con gozzo nodulare e multinodulare [15] (Fig. 5).


Fig. 5. La struttura della patologia della ghiandola tiroidea in soggetti con tireotossicosi, sviluppata sullo sfondo dell'amiodarone.

Ipertiroidinemia eutiroidea è stata osservata nel 15% dei pazienti. Attualmente, l'ipertiroidinemia eutiroidea è considerata un fenomeno di laboratorio che si sviluppa in mezzo all'amiodarone. Questa condizione non porta alla perdita di efficacia antiaritmica di amiodarone e alla recidiva di precedenti aritmie cardiache, non richiede una correzione medica. I pazienti dovrebbero rimanere sotto il monitoraggio dinamico dello stato funzionale della ghiandola tiroidea [16].

La tireotossicosi può svilupparsi sia nei primi mesi che dopo diversi anni di trattamento. A causa dell'accumulo del farmaco e del suo metabolita nei tessuti, nonché della loro lenta rimozione dal corpo (l'emivita dell'amiodarone è di 50-100 giorni), la tireotossicosi può svilupparsi anche dopo diversi mesi dopo l'interruzione del farmaco. Ad oggi, non ci sono criteri chiari per la previsione dello sviluppo della tireotossicosi nei pazienti. La presenza di una patologia concomitante della tiroide - un gozzo nodulare con accumulo di un isotopo radioattivo nell'area del nodo - può essere un fattore di rischio per lo sviluppo della tireotossicosi.

Si ritiene che le basi della patogenesi della tireotossicosi nei pazienti trattati con amiodarone siano due principali meccanismi in base ai quali si distinguono due tipi di tireotossicosi associati all'amiodarone [17]:

  1. La tireotossicosi associata all'amiodarone di tipo 1 si sviluppa principalmente in individui con patologia iniziale nella ghiandola tiroidea, compreso il gozzo nodulare, l'autonomia funzionale o una variante subclinica del gozzo tossico diffuso. Lo iodio rilasciato dal farmaco porta ad un aumento della sintesi degli ormoni tiroidei nelle zone di autonomia esistenti nella ghiandola.
  2. La tireotossicosi di tipo 2 associata all'amiodarone è descritta in pazienti senza patologie tiroidee precedenti o concomitanti ed è associata allo sviluppo di processi distruttivi nella ghiandola, causati dall'azione dell'amiodarone stesso e non solo dallo iodio (cioè una forma di farmaco tiroidite) e dalla sua precedente diffusione ormoni sintetizzati nel sangue.

La tireotossicosi di tipo misto, che combina le caratteristiche dei tipi AT I e AT 2, di regola, viene diagnosticata retrospettivamente, durante lo studio del materiale postoperatorio del tessuto tiroideo o sulla base del quadro clinico della malattia (gravità della tireotossicosi o prednisone) [18].

Caratteristiche del quadro clinico della tireotossicosi associata all'amiodarone. Una caratteristica del quadro clinico della tireotossicosi associata all'amiodarone è che i classici sintomi di tireotossicosi - gozzo, sudorazione, tremori alle mani, perdita di peso - possono essere espressi in modo lieve o completo. Nel quadro clinico, di regola, dominano i disturbi cardiovascolari. I pazienti si lamentano di palpitazioni, interruzioni, mancanza di respiro durante lo sforzo, stanchezza.

La recidiva di aritmie cardiache in pazienti che assumono amiodarone è un'indicazione per l'esame dello stato funzionale della ghiandola tiroidea al fine di escludere la tireotossicosi, l'unica manifestazione di cui possano essere [19].

Diagnosi differenziale dei tipi di tireotossicosi 1 e 2 associati all'amiodarone. Per il clinico, è importante differenziare le due forme di AT per scegliere le giuste tattiche per la gestione dei pazienti. Il tipo I AT si sviluppa sullo sfondo delle malattie della tiroide esistenti o precedenti. Oltre ad aumentare il livello di svT4 e svT3, riducendo il livello di TSH e determinando un aumento del livello di anticorpi verso il recettore del TSH (nei casi di manifestazione di gozzo tossico diffuso), il tipo 1 AT è caratterizzato da un assorbimento normale o aumentato di 99 mTc. L'ecografia con Doppler ha rivelato segni di comorbilità: gozzo nodulare o cambiamenti nell'ecostruttura della tiroide con flusso sanguigno normale o aumentato [20] (Fig. 6 a).

Il tipo 2 AT si sviluppa in assenza di malattia della tiroide. La principale caratteristica clinica di questa forma è la gravità della tireotossicosi, incluso lo sviluppo di forme dolorose clinicamente simili alla tiroidite subacuta. Nello studio con 99 mTc, c'è una diminuzione nell'accumulo del farmaco nella ghiandola. L'ecografia con Doppler spesso manca o diminuisce il flusso sanguigno nella ghiandola tiroidea (Fig. 6 b). Il livello di anticorpi verso il recettore del TSH non supera i valori normali.


Fig. 6 a. Ecogramma del paziente P., 50 anni con AT tipo 1. Rivelazione: diminuzione dell'ecogenicità e aumento del flusso sanguigno nella ghiandola tiroidea (incorniciato)


Fig. 6 b) L'ecogramma del paziente I., 55 anni con il tipo 2 a. Rivelato: la normale struttura della ghiandola tiroide e la mancanza di flusso sanguigno (incorniciato).

La sintesi delle differenze tra le due forme è presentata nella tabella 1. Tabella 1
Caratteristiche di tireotossicosi associati all'amiodarone 1 e 2 tipi

Il risarcimento della tireotossicosi, sviluppato sullo sfondo dell'amiodarone, presenta numerose difficoltà e richiede un approccio individuale in ciascun caso [21]. Per il trattamento di tireotossicosi vengono utilizzate tionamidi, glucocorticoidi, plasmaferesi, iodoterapia al radio e trattamenti chirurgici e il bloccante di iodio che entra nella ghiandola tiroide, il perclorato di potassio, viene utilizzato all'estero [22]. Per sopprimere la sintesi degli ormoni tiroidei, si raccomanda l'uso di grandi dosi di farmaci antitiroidei (tiamazolo, Methimzol 40-80 mg o propiltiouracile 400-800 mg). Le date del risarcimento sono prolungate. L'eutiroidismo viene di solito ripristinato in 6-12 settimane. La dose di tireostasi deve essere ridotta dopo la compensazione in laboratorio della tireotossicosi (normalizzazione del livello di svT4 e svT3).

Pazienti con AT 2 o un tipo misto di prednisone somministrato alla dose di 40-50 mg / die. Il corso del trattamento può durare fino a 3 mesi, come descritto sono i casi di ripresa dei sintomi tireotossicosi quando si tenta di ridurre la dose del farmaco.

Nell'AT grave, di solito con una combinazione di 2 forme, si usa una combinazione di thionamide e glucocorticoide. Nel caso in cui è impossibile differenziare le due forme di tireotossicosi, si raccomanda di prescrivere 40 mg di tirosolo (400 mg di propicile) e 40 mg di prednisolone e dopo due settimane per esaminare il livello di CdT3. se il T3 diminuisce di meno del 50% (aumento della sintesi degli ormoni tiroidei) o non cambia - cancella il prednisone, continua a prendere il tirosolo (propitsila).

Nel caso di ipotiroidismo in pazienti sottoposti a tipo 2 AT, la levotiroxina viene aggiunta al trattamento.

In alcuni pazienti, la terapia farmacologica combinata potrebbe non essere efficace, il che richiede un intervento chirurgico. Il trattamento chirurgico viene di solito eseguito se è impossibile ottenere un risarcimento per la malattia dopo un lungo (circa 6 mesi) corso di terapia farmacologica o con la combinazione di tireotossicosi associata ad amiodarone con gozzo tossico nodulare. L'esperienza nel trattamento di tali pazienti ha dimostrato che la resezione estremamente parziale della ghiandola tiroidea o tiroidectomia può rapidamente ottenere la remissione della tireotossicosi e continuare la terapia antiaritmica. In condizioni estremamente gravi o per prepararsi al trattamento chirurgico, viene utilizzata la plasmaferesi.

In aree con deficit di iodio borderline, i pazienti con gozzo diffuso o nodulare con un normale o aumentato assorbimento dell'isotopo radioattivo, in assenza dell'effetto della terapia conservativa, sono indicati i trattamenti con iodio radioattivo.

Nella pratica medica, se è impossibile interrompere l'assunzione di antiaritmici, la compensazione per tireotossicosi viene eseguita sullo sfondo della terapia in corso con amiodarone (Fig. 7).


Fig. 7. La prima manifestazione della tireotossicosi associata all'amiodarone è la perdita dell'efficacia antiaritmica dell'amiodarone, che viene ripristinata durante il trattamento della tireotossicosi.

Lo sviluppo di ipotiroidismo non è accompagnato da una perdita di efficacia antiaritmica di amiodarone e non è un'indicazione per la sua cancellazione. La conduzione della terapia ormonale sostitutiva con levotiroxina non porta alla ripresa dei disturbi del ritmo cardiaco [23].

Si raccomanda di iniziare la terapia sostitutiva con levotiroxina dalla dose minima di 12,5-25 μg al giorno con un aumento graduale con un intervallo di 4-6 settimane fino all'effetto efficace, sotto il controllo del TSH, dell'ECG o del monitoraggio dell'ECG di Holter, evitando lo scompenso della patologia cardiaca o lo sviluppo di aritmia.

Monitoraggio della funzione tiroidea (Fig. 8). Tutti i pazienti che sono in programma per la nomina di amiodarone, è necessario condurre uno studio dello stato funzionale della ghiandola tiroidea e della sua struttura. Ciò consente non solo di rilevare la presenza di patologia tiroidea, ma di prevedere il possibile sviluppo di tireotossicosi o ipotiroidismo dopo l'inizio della terapia.


Fig. 8. Monitoraggio della funzione tiroidea.

Il piano d'esame per la ghiandola tiroide prima di prescrivere il farmaco deve includere:

  • definizione di TSH,
  • determinazione di svT4 ad un livello modificato di TSH;
  • Ultrasuoni della tiroide;
  • determinazione del livello di anticorpi anti-TPO;
  • scintigrafia tiroidea - se si sospetta un'autonomia (riduzione del livello di TSH, presenza di gozzo nodulare / multinodulare);
  • biopsia puntura della tiroide (in presenza di nodi, neoplasma sospetto).

La presenza di anticorpi anti TPO aumenta il rischio di sviluppare ipotiroidismo associato all'amiodarone in pazienti con tiroidite autoimmune, specialmente durante il primo anno di trattamento. La determinazione ripetuta del livello di TSH deve essere ripetuta dopo 3 mesi dall'inizio della terapia e successivamente ogni 6 mesi. Con gli indicatori normali, il monitoraggio viene effettuato a livello di TSH 1-2 volte l'anno, soprattutto in pazienti con una ghiandola tiroidea alterata. Nel caso della patologia tiroidea prima del trattamento o del suo sviluppo sullo sfondo dell'assunzione del farmaco, il trattamento viene eseguito secondo le raccomandazioni sopra riportate. Ricordiamo che l'aspetto della refrattarietà alla terapia antiaritmica può essere un sintomo precoce della manifestazione della tireotossicosi associata all'amiodarone.

Nei casi in cui l'amiodarone è prescritto per la prevenzione primaria o secondaria delle aritmie ventricolari fatali o quando l'interruzione del farmaco è impossibile a causa di altri motivi (qualsiasi forma di aritmia che si manifesta con sintomi clinici severi che non possono essere eliminati con altri mezzi di terapia antiaritmica), compensazione della tireotossicosi e sostituzione la terapia per l'ipotiroidismo viene eseguita sullo sfondo della somministrazione continua di amiodarone.

La questione della cancellazione o del proseguimento del trattamento con amiodarone deve essere decisa individualmente per ciascun paziente insieme da un cardiologo e un endocrinologo. L'esperienza clinica mostra che nella maggior parte dei casi la scelta è fatta a favore del proseguimento del trattamento.

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