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Ipotiroidismo indotto da amiodarone

La tireotossicosi indotta da amiodarone è una violazione dello stato tiroideo di un paziente mentre assume il farmaco antiaritmico Cordarone, che i cardiologi amano spesso prescrivere. In questo caso, un malfunzionamento della ghiandola tiroidea può verificarsi sia dopo un breve periodo di tempo dall'inizio dell'assunzione del farmaco, sia dopo un lungo periodo dopo la cancellazione dell'amiodarone. L'autore dell'articolo è Aina Suleymanova. Endocrinologo di Baku e amministratore di questo progetto.

L'amiodarone fa parte del farmaco farmacologico contenente iodio "Cordarone". E tutti i problemi che si presentano nella sfera tiroidea a seguito dell'assunzione di Kordaron sono associati all'alto contenuto di iodio di quest'ultimo - assumere solo una pillola del farmaco fornisce fino a 74 mg di iodio nel corpo!

Nell'articolo "Informazioni sui prodotti contenenti iodio", è stato già notato che un adulto ha bisogno di circa 150-200 microgrammi di iodio al giorno. 74 mg è fino a 75.000 mcg di iodio. Cioè, questa dose supera il quotidiano 350-500 volte! A causa della incompleta digeribilità del sovradosaggio su larga scala specificato non si osserva, tuttavia, in ogni caso, si tratta di un eccesso di iodio, e l'uso prolungato di amiodarone provoca lo sviluppo di disturbi nella sintesi degli ormoni tiroidei. Spesso, i regimi di trattamento prescritti dei pazienti riguardano grandi dosi giornaliere del farmaco.

Oltre alla tireotossicosi indotta da amiodarone, l'assunzione di cordarone può causare ipotiroidismo. Secondo la definizione moderna, qualsiasi patologia tiroidea nei pazienti trattati con cordarone è espressa con il termine "tireopatia indotta da amiodarone".

Tireotossicosi o ipotiroidismo indotto da amiodarone?

Il ricevimento di amiodarone può avere vari effetti sul funzionamento della ghiandola tiroidea: da un lato, c'è il rischio di tireotossicosi dovuto allo sviluppo di "base di iodio"; d'altra parte, la sintesi degli ormoni tiroidei è disturbata a causa del blocco dell'organizzazione dello iodio. Questo effetto è chiamato effetto Wolf-Chaykov.

Di norma, nelle regioni con normale consumo giornaliero di questo oligoelemento, l'assunzione di amiodarone provoca ipotiroidismo. Le persone con deficit nel consumo di iodio, spesso sviluppano uno stato di ipertiroidismo (tireotossicosi). A sua volta, la tireotossicosi indotta da amiodarone è divisa in 2 tipi: I e II.

  1. Il tipo I può svilupparsi in pazienti con anormalità della ghiandola tiroidea già esistente (malattia di Graves in forma latente, nodi nella ghiandola).
  2. Il tipo II è innescato dalla distruzione del tessuto ghiandolare a causa di un eccesso di iodio.

È stato anche notato che le donne anziane hanno maggiori probabilità di soffrire di ipotiroidismo durante l'assunzione di cordarone. Inoltre, un alto titolo di anticorpi anti-TPO e anti-TG è anche un fattore che aumenta il rischio di sviluppare ipotiroidismo indotto da amiodarone.

La clinica dell'ipotiroidismo indotto da amiodarone e tireotossicosi non differisce dalla clinica di ipofunzione e iperfunzione della tiroide a seguito di altre cause. Quando si osserverà l'ipofunzione: pelle secca, affaticamento, perdita di capelli, sensazione di freddo, bradiaritmia, stitichezza, gonfiore, perdita di concentrazione, sonnolenza durante il giorno. Leggi di più sui sintomi dell'ipofunzione qui.

Quando iperfunzione: debolezza nei muscoli, febbre di basso grado, tachicardia, tremore alle mani, perdita di peso, aumento dell'appetito, diarrea, ecc. Leggi di più sui sintomi dell'ipertiroidismo qui.

Come diagnosticare la tireopatia indotta da amiodarone?

L'ipotiroidismo durante l'assunzione di amiodarone di solito si sviluppa in breve tempo dopo l'inizio del trattamento, in contrasto con tireotossicosi. Quando si raccoglie la storia, è importante prestare attenzione alla presenza di patologia tiroidea in un paziente, che aumenta il rischio di tireotossicosi indotta da amiodarone.

Quest'ultimo è caratterizzato dalla comparsa di sintomi in qualsiasi momento dall'inizio della terapia con amiodarone. Alcuni pazienti possono sviluppare ipertiroidismo anche dopo 1-1,5 anni dopo la sospensione di questo farmaco. Nella tireotossicosi di tipo I, possono verificarsi contemporaneamente tireotossicosi, esoftalmo e ingrossamento della tiroide (gozzo).

Uno studio di laboratorio sulla tireopatia indotta da amiodarone conferma la presenza di ipotiroidismo (TSH alto e T4 e T3 libero basso o normale) o tireotossicosi (TSH basso e T4 e T3 liberi alti o normali).

Nella diagnosi può anche essere utilizzata la scintigrafia e l'ecografia della tiroide. Nel tipo I, ci sarà un aumento del volume della ghiandola e / o la presenza di noduli nel tessuto della ghiandola, la velocità del flusso sanguigno può essere aumentata. La scintigrafia del tecnezio mostrerà una distribuzione non uniforme del farmaco con aumentati foci convulsivi.

Trattamento della tireopatia indotta da amiodarone

L'obiettivo del trattamento in tutti i casi è di normalizzare lo sfondo ormonale e tornare allo stato di eutiroidismo. In alcuni casi, l'abolizione della droga stessa porta al ripristino dell'eutiroidismo in pochi mesi. Sfortunatamente, la cancellazione dell'amiodarone non è sempre possibile, poiché ci sono casi in cui il farmaco è prescritto per motivi di salute.

Il trattamento dell'ipotiroidismo si basa sulla terapia sostitutiva con tiroxina sintetica, la cui dose può superare il dosaggio nel trattamento dell'ipotiroidismo sullo sfondo di un'altra patologia. Tuttavia, il paziente spesso continua a prendere il trattamento antiaritmico con cordarone. Lo scopo della terapia sostitutiva è di normalizzare il livello di TSH e mantenere il livello di T4 libero più vicino al limite superiore dei valori normali. A causa del fatto che questa categoria di pazienti spesso soffre di una grave patologia cardiaca, le dosi iniziali di eutirox sono piuttosto basse (12,5 mcg), il dosaggio è aumentato con un intervallo di 4-6 settimane.

Il trattamento della tireotossicosi dipende dal suo tipo. La tireotossicosi indotta da amiodarone di tipo I viene interrotta prescrivendo alte dosi di tionamidi (propiltiouracile, tirosolo). Questo può richiedere un periodo di tempo molto più lungo dall'inizio della terapia al raggiungimento dell'eutiroidismo rispetto alla malattia di Graves. Con questo tipo di tireotossicosi, se possibile, è necessario interrompere il farmaco e discutere con un cardiologo la possibilità di trasferire a un farmaco antiaritmico di un altro gruppo.

La tireotossicosi indotta da amiodarone di tipo II in presenza di sintomi lievi non può essere trattata (mantenuta sotto osservazione dinamica). Nei casi gravi, i pazienti ricevono glucocorticoidi per circa 3 mesi.

In assenza dell'effetto del trattamento conservativo, così come nei casi in cui la somministrazione di alte dosi di questi farmaci è associata alla progressione dell'insufficienza cardiaca, è indicato un trattamento chirurgico.

3.10. Tiropatia indotta da amiodarone

L'amiodarone (cordarone) è ampiamente usato come agente antiaritmico efficace e in molte situazioni è il farmaco di scelta, e abbastanza spesso causa una serie di cambiamenti nel metabolismo degli ormoni tiroidei e della patologia tiroidea (Tabella 3.30).

L'amiodarone contiene una grande quantità di iodio (39% in peso) ed è un derivato del benzofurano, che è strutturalmente simile alla molecola T4. Durante la somministrazione di amiodarone, vengono somministrati giornalmente 7-21 g di iodio al corpo (il fabbisogno fisiologico di iodio è di circa 200 μg). L'amiodarone si accumula in grandi quantità nel tessuto adiposo e nel fegato; La sua emivita è in media di 53 giorni o più, e quindi la tireopatia indotta da amiodarone può verificarsi molto tempo dopo la sospensione del farmaco.

L'amiodarone interferisce con il metabolismo e la regolazione degli ormoni tiroidei a tutti i livelli. Inibendo la diodina di tipo 2, interferisce con la conversione di T4 in TK nelle cellule tiroidee della ghiandola pituitaria, determinando una diminuzione della sensibilità dell'ipofisi agli ormoni tiroidei. A questo proposito, in molti pazienti trattati con amiodarone, specialmente all'inizio della terapia, viene determinato un leggero aumento del livello di TSH con livelli normali di ormoni tiroidei (ipertiroide iper tireotropinemia). Il più grande problema clinico è la tireotossicosi indotta da amiodarone e ci sono due varianti di questa malattia.

Tabella. 3.30. Tiropatia indotta da amiodarone

Il contenuto di amiodarone in quantità elevata di iodio e somiglianza nella struttura con la molecola di tiroxina

Tireotossicosi indotta da iodio, effetto tossico diretto del farmaco sui tireociti, provocazione della progressione di AIT

30-50% dei pazienti trattati con amiodarone

Le principali manifestazioni cliniche

Sintomi di tireotossicosi o ipotiroidismo; spesso asintomatico

Stima della funzione tiroidea, scintigrafia tiroidea

Ipertiroidotropinemia eutiroidea vs. vero ipotiroidismo; 1 vs. Tireotossicosi di tipo 2, nonché altre malattie che si verificano con tireotossicosi

L'aumento del livello di TSH nel T4 normale durante la somministrazione di amiodarone non richiede trattamento; nell'ipotiroidismo è indicata la terapia sostitutiva. Tireotossicosi di tipo 1 - un residuo di cruscotto, terapia 131 o tiroidectomia dopo il raggiungimento di eutiroidismo; tireotossicosi di tipo 2 - glucocorticoidi, con assenza a lungo termine di effetti e recidive - tiroidectomia

La tireotossicosi di tipo 1 indotta da amiodarone (AmIT-1) si sviluppa a seguito dell'assunzione di iodio in eccesso, cioè, in realtà, stiamo parlando di tireotossicosi indotta da iodio. Sorge sullo sfondo del gozzo multinodulare preesistente e sull'autonomia funzionale della ghiandola tiroidea, o riguarda l'induzione della manifestazione di BG. La tireotossicosi di tipo 2 indotta da amiodarone (AmIT-2) è molto più comune ed è dovuta all'effetto tossico diretto dell'amiodarone sui tireociti, a seguito del quale la tiroidite specifica si sviluppa con tireotossicosi distruttiva e il suo caratteristico flusso di fase. Infine, l'ipotiroidismo può svilupparsi in seguito all'assunzione di amiodarone; poiché è più comune nelle donne con una carenza preesistente di AT-TPO, sembra che riguardi l'induzione della progressione in eccesso di iodio dell'AIT.

Alcuni cambiamenti nella ghiandola tiroidea si verificano prima o poi nel 30-50% dei pazienti trattati con amiodarone. Molto spesso stiamo parlando di ipertiroidotropinemia eutiroidea, che non richiede misure terapeutiche attive. Nelle regioni con assunzione di iodio normale e alta, l'ipotiroidismo indotto da amiodarone è relativamente comune e nelle regioni carenti di iodio si verifica la tireotossicosi indotta da amiodarone.

Determinato dallo stato funzionale della tiroide. L'ipotiroidismo il più delle volte non ha manifestazioni cliniche specifiche e viene stabilito nel processo di valutazione dinamica della funzione tiroidea in pazienti che assumono amiodarone. AmIT-2 ha spesso sintomi clinici piuttosto scadenti, poiché i sintomi cardio-vascolari della tireotossicosi vengono cancellati durante l'assunzione di amiodarone. Qui, sintomi come perdita di peso e debolezza muscolare vengono alla ribalta. Nell'80% dei pazienti trattati con amiodarone, indipendentemente dalla funzione della tiroide, l'appetito è ridotto. Il quadro clinico del meno comune AmIT-1 è più luminoso.

Nei pazienti in trattamento con amiodarone, deve essere eseguita una valutazione della funzionalità tiroidea ogni 6 mesi. Nel processo, questi o altri cambiamenti nella funzione della tiroide sono più spesso rilevati. La tireopatia indotta da amiodarone può svilupparsi un anno dopo la sospensione del farmaco, che richiede un attento studio della storia di qualsiasi paziente con tireotossicosi. Un'attenzione particolare a questo riguardo dovrebbe essere rivolta ai pazienti anziani con aritmie cardiache. Quando viene rilevata una tireotossicosi in un paziente, gli viene mostrato di sottoporsi a scintigrafia della ghiandola tiroidea che consentirà la differenziazione di AmIT-1 e AmIT-2 (Tabella 3.29). Inoltre, una caratteristica caratteristica di quest'ultimo è un aumento significativo del livello di T4 libero - spesso superiore a 60-80 pmol / l (la norma è 11-21 pmol / l) con un quadro clinico paradossalmente scarso. Il livello di TZ libero allo stesso tempo a causa di una violazione della conversione di T4 aumenta molto moderatamente.

Durante la somministrazione di amiodarone, si riscontra spesso ipertiroidotropinemia eutiroidea caratterizzata da un leggero aumento dei livelli di TSH nella T4 normale. Nell'ipotiroidismo indotto da amiodarone si verifica una diminuzione significativa del T4, che richiede la nomina della terapia sostitutiva. La diagnosi differenziale di AmIT-1 e AmIT-2 si basa sui dati della scintigrafia tiroidea (Tabella 3.31).

Tabella. 3.31. Diagnosi differenziale dei tipi di tireotossicosi indotta da amiodarone

Ipotiroidismo causato da droghe e altre sostanze esogene (E03.2)

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Informazioni generali

Breve descrizione

classificazione

Eziologia e patogenesi


eziologia

L'amiodarone contiene una grande quantità di iodio (39% in peso); una compressa (200 mg) del farmaco contiene 74 mg di iodio, il cui metabolismo rilascia circa 7 mg di iodio al giorno. Quando si riceve l'amiodarone, 7-21 g di iodio vengono somministrati giornalmente al corpo (il fabbisogno fisiologico di iodio è di circa 200 μg).
L'amiodarone si accumula in grandi quantità nel tessuto adiposo e nel fegato. L'emivita del farmaco è in media di 53 giorni o più e pertanto la tireopatia indotta da amiodarone può verificarsi molto tempo dopo la sospensione del farmaco.
Come trattamento per le aritmie ventricolari potenzialmente letali, l'amiodarone è stato approvato per l'uso nel 1985. L'amiodarone è anche efficace nel trattamento della tachicardia sopraventricolare parossistica, della fibrillazione atriale e del flutter atriale. L'uso del farmaco riduce il rischio di mortalità cardiovascolare e aumenta il tasso di sopravvivenza dei pazienti con insufficienza cardiaca.


patogenesi

L'amiodarone interferisce con il metabolismo e la regolazione degli ormoni tiroidei a tutti i livelli. Inibendo la diodina di tipo 2, interrompe la conversione di T.4 e tW nelle cellule tiroidee della ghiandola pituitaria, con conseguente diminuzione della sensibilità della ghiandola pituitaria agli ormoni tiroidei. In molti pazienti trattati con amiodarone, specialmente all'inizio della terapia, viene determinato un leggero aumento del livello di TSH con livelli normali di ormoni tiroidei (ipertiroidotropinemia).

Disfunzione tiroidea causata da amiodarone

Pubblicato su:
Farmacologia e terapia clinica, 2012, 21 (4)

S.V. Moiseev, 1 N.Yu.Sviridenko 2
1 Dipartimento di Terapia e Malattie professionali dei primi MGMU. IM Sechenov, Dipartimento di Medicina Interna, Facoltà di Medicina Fondamentale, Università Statale di Mosca MV Lomonosov, 2 Centro di ricerca endocrinologica dell'Accademia russa di scienze mediche Viene discussa la tattica della diagnosi e del trattamento della disfunzione tiroidea durante il trattamento con amiodarone.
Parole chiave. Amiodarone, ipotiroidismo, tireotossicosi.

Da oltre 40 anni, l'amiodarone rimane uno dei farmaci antiaritmici più efficaci ed è ampiamente usato per trattare sia la sopraventricolare (principalmente la fibrillazione atriale) che le aritmie ventricolari. L'amiodarone blocca i canali del potassio (effetto di classe III), provoca un allungamento uniforme della ripolarizzazione miocardica e aumenta la durata del periodo refrattario della maggior parte dei tessuti cardiaci. Inoltre, blocca i canali del sodio (effetto di classe I) e riduce la conduzione cardiaca, ha un effetto bloccante del b-adrenorecettore non competitivo (effetto di classe II) e sopprime i canali del calcio lenti (effetto di classe IV). La peculiarità dell'amiodarone è la bassa aritmogenicità, che la distingue dalla maggior parte degli altri farmaci antiaritmici. Allo stesso tempo, l'amiodarone causa vari effetti extracardiaci, principalmente cambiamenti nella funzione tiroidea, che sono osservati nel 15-20% dei pazienti [1]. Quando compaiono, il medico affronta sempre un difficile dilemma: l'amiodarone deve essere annullato o è possibile continuare il trattamento sullo sfondo della terapia sostitutiva con antitiroide o ormone tiroideo? Un gran numero di pubblicazioni nazionali ed estere dedicate alla disfunzione tiroidea indotta da amiodarone testimonia il continuo interesse per questo problema [2-4].

Quali sono i meccanismi per alterare la funzione tiroidea da parte dell'amiodarone?

La molecola di amiodarone è simile nella struttura alla tiroxina (T4) e contiene il 37% di iodio (cioè circa 75 mg di iodio è contenuto in una compressa da 200 mg). Quando l'amiodarone viene metabolizzato nel fegato, viene rilasciato circa il 10% di iodio. Quindi, a seconda della dose del farmaco (200-600 mg / die), la quantità di iodio libero che entra nel corpo raggiunge 7,2-20 mg / die e supera in modo significativo la sua assunzione giornaliera raccomandata dall'OMS (0,15-0,3 mg / giorno). L'alto carico di iodio causa una soppressione protettiva della formazione e del rilascio di T4 e T3 (effetto Wolff-Chaikoff) durante le prime due settimane dall'inizio del trattamento con amiodarone. Tuttavia, alla fine, la ghiandola tiroidea "sfugge" all'azione di questo meccanismo, che consente di evitare lo sviluppo di ipotiroidismo. La concentrazione di T4 è normalizzata o addirittura aumentata. L'amiodarone inibisce anche il tipo 5'-monodeiodinasi I e inibisce la conversione di T4 in triiodotironina (T3) nei tessuti periferici, principalmente ghiandola tiroidea e fegato, e riduce anche la clearance di T4 e T3 inverso. Di conseguenza, i livelli sierici di T4 libero e T3 inverso aumentano e la concentrazione di T3 diminuisce del 20-25%. L'effetto inibitorio persiste durante il trattamento con amiodarone e per diversi mesi dopo la sua interruzione. Inoltre, l'amiodarone inibisce la 5'-deiodinasi ipofisaria di tipo II, che porta ad una diminuzione del contenuto di T3 nella ghiandola pituitaria e ad un aumento della concentrazione sierica di ormone stimolante la tiroide (TSH) mediante il meccanismo di feedback [5]. L'amiodarone blocca l'ingresso degli ormoni tiroidei dal plasma nei tessuti, in particolare nel fegato. Questo riduce la concentrazione intracellulare di T4 e, di conseguenza, la formazione di T3. Il dezethylamidogarone - il metabolita attivo di amiodarone - blocca l'interazione di T3 con i recettori cellulari. Inoltre, l'amiodarone e il dezethylamidarone possono avere un effetto tossico diretto sulle cellule follicolari della tiroide.

Le variazioni dei livelli degli ormoni tiroidei e del TSH si osservano già nei primi giorni dopo la somministrazione di amiodarone [6]. Il farmaco non influisce sul contenuto di globulina legante la tiroxina, pertanto le concentrazioni degli ormoni tiroidei totali e liberi cambiano unidirezionalmente. Entro 10 giorni dall'inizio del trattamento, vi è un aumento significativo del livello di TSH e T3 inverso (circa 2 volte) e un po 'più tardi - T4, mentre la concentrazione del T3 totale diminuisce. In una data successiva (> 3 mesi), la concentrazione di T4 è circa il 40% più alta di quella iniziale e il livello di TSH è normalizzato. Con il trattamento a lungo termine, le concentrazioni di T3 totale e libero sono ridotte o sono al limite inferiore della norma (Tabella 1) [5]. Questi disturbi non richiedono una correzione e la diagnosi di tireotossicosi indotta da amiodarone non dovrebbe essere basata solo sulla rilevazione di livelli elevati di tiroxina [2].

I meccanismi della disfunzione tiroidea causata da amiodarone includono gli effetti dello iodio, che fa parte del farmaco, così come altri effetti dell'amiodarone e del suo metabolita (blocco della trasformazione da T4 a T3 e clearance di T4, soppressione degli ormoni tiroidei nel tessuto, effetto diretto sulle cellule follicolari tiroidee ghiandola).

Tabella 1. Variazioni dei livelli di ormone tiroideo durante il trattamento con amiodarone

Quanto spesso controllare la funzione tiroidea durante il trattamento con amiodarone?

Tutti i pazienti prima di iniziare il trattamento con amiodarone dovrebbero determinare gli indicatori della funzione tiroidea, gli anticorpi della perossidasi tiroidea, nonché un esame ecografico della ghiandola tiroidea [1,2]. Livelli sierici di TSH, T4 e T3 liberi, è consigliabile misurare nuovamente dopo 3 mesi. Nei pazienti con eutiroidismo, i livelli ormonali durante questo periodo sono usati come valori di riferimento per confronti futuri. Successivamente, ogni 6 mesi, la concentrazione sierica di TSH deve essere monitorata, mentre altri livelli ormonali vengono misurati solo nei casi in cui il contenuto di TSH è anormale o vi sono segni clinici di disfunzione tiroidea. Non è necessaria la determinazione dei titoli di anticorpi contro la ghiandola tiroidea nella dinamica, poiché l'amiodarone non causa disturbi autoimmuni o li causa estremamente raramente. I cambiamenti basali nell'ormone tiroideo e nei livelli di TSH, così come la presenza di autoanticorpi, aumentano il rischio di disfunzione tiroidea durante il trattamento con amiodarone [7,8]. Tuttavia, una percentuale significativa di pazienti con disfunzione della ghiandola tiroidea causata da amiodarone non ha alcun segno funzionale o strutturale della sua sconfitta prima del trattamento con questo farmaco. La durata del trattamento con amiodarone e la dose cumulativa del farmaco, a quanto pare, non sono predittori dello sviluppo della disfunzione tiroidea [9].

Va notato che nella normale pratica clinica, i medici spesso non seguono le raccomandazioni per il monitoraggio della funzione della ghiandola tiroidea durante il trattamento con amiodarone. Ad esempio, secondo uno studio condotto in Nuova Zelanda, gli indicatori della funzionalità tiroidea sono stati misurati nel 61% dei pazienti che hanno iniziato il trattamento con amiodarone in ospedale, e dopo 6 e 12 mesi solo nel 32% e nel 35% dei pazienti che hanno continuato la terapia [10]. Dati simili sono citati da autori americani [11]. In questo studio, la frequenza iniziale di determinare gli indicatori della funzione tiroidea prima dell'inizio del trattamento con amiodarone nella clinica universitaria ha superato l'80%, tuttavia, nella dinamica, il monitoraggio degli indicatori pertinenti con intervalli raccomandati è stato eseguito solo nel 20% dei pazienti.

Prima del trattamento con amiodarone, devono essere determinati gli indicatori della funzionalità tiroidea e gli anticorpi anti-tireoperossidasi e deve essere eseguito un esame ecografico della tiroide. Durante il trattamento, è necessario monitorare il livello di TSH ogni 6 mesi. L'aumento dei livelli di tiroxina con il trattamento con amiodarone non è di per sé un criterio per la diagnosi di tireotossicosi.

Epidemiologia della disfunzione tiroidea durante il trattamento con amiodarone

Il trattamento con amiodarone può essere complicato da ipotiroidismo e tireotossicosi. I dati sulla frequenza della disfunzione tiroidea causata da amiodarone variano abbastanza (in media 14-18%) [2]. Apparentemente, ciò è dovuto al fatto che dipende dalla regione geografica, dalla prevalenza di carenza di iodio nella popolazione, nonché dalle caratteristiche del campione di pazienti (età e sesso dei pazienti, presenza di patologie tiroidee) e da altri fattori. Ad esempio, la frequenza di ipotiroidismo causata da amiodarone variava dal 6% nei paesi caratterizzati da un basso apporto di iodio al 16% con un apporto sufficiente di iodio [5]. Il rischio di un suo sviluppo era maggiore nelle persone anziane e nelle donne, il che probabilmente rifletteva la maggiore incidenza della malattia della tiroide in questi campioni di pazienti. Ad esempio, nelle donne con autoanticorpi tiroidei il rischio di sviluppare ipotiroidismo con amiodarone era 13 volte superiore rispetto agli uomini senza anticorpi antitiroide [12]. L'ipotiroidismo si sviluppa solitamente all'inizio del trattamento con amiodarone e si verifica raramente più di 18 mesi dopo l'inizio della terapia.

La frequenza della tireotossicosi indotta da amiodarone è del 2-12% [5]. La tireotossicosi può svilupparsi in qualsiasi momento dopo l'inizio del trattamento, così come dopo l'interruzione della terapia antiaritmica. A differenza dell'ipotiroidismo, è più comune con la carenza di iodio nella popolazione (ad esempio, nell'Europa centrale) e meno spesso con un'adeguata assunzione di iodio (ad esempio negli Stati Uniti e nel Regno Unito). Secondo indagini condotte su endocrinologi americani ed europei, l'ipotiroidismo prevale nella struttura della disfunzione tiroidea in Nord America (66% dei casi) e in Europa - tireotossicosi (75%) [13]. Tuttavia, in uno studio sufficientemente ampio nei Paesi Bassi, l'incidenza di tireotossicosi e ipotiroidismo per una media di 3,3 anni dopo l'inizio del trattamento con amiodarone in 303 pazienti differiva non tanto e ammontava all'8% e al 6%, rispettivamente [14].

Nello studio russo, 133 pazienti di età media di 60 anni che avevano ricevuto amiodarone da 1 a più di 13 anni, presentavano un tasso di ipotiroidismo subclinico del 18% (apparentemente solo dell'1,5%) e tireotossicosi del 15,8% [15]. Nei pazienti con patologia concomitante iniziale della ghiandola tiroidea, la frequenza di menomazioni della sua funzione sullo sfondo di assumere amiodarone era circa 2 volte superiore rispetto ai pazienti senza malattia tiroidea. Allo stesso tempo, in un altro studio su 66 pazienti trattati con amiodarone per più di 1 anno, la frequenza dell'ipotiroidismo era paragonabile a quella dello studio precedente (19,2%), ma la tireotossicosi si è sviluppata molto meno frequentemente (5,8%) [7]. I predittori della tireotossicosi erano più giovani e di sesso maschile.

Nonostante la variabilità dei dati epidemiologici, è ovvio che con il trattamento con amiodarone, l'ipotiroidismo (durante i primi 3-12 mesi) e la tireotossicosi (in qualsiasi momento, così come dopo la sospensione del farmaco) sono relativamente comuni. La probabilità di disfunzione aumenta notevolmente quando viene inizialmente danneggiata, pertanto, in tali casi, i sintomi della disfunzione tiroidea devono essere controllati con particolare attenzione.

Ipotiroidismo dell'amiodarone

Come indicato sopra, l'assunzione di iodio contenuta nell'amiodarone provoca la soppressione della formazione di ormoni tiroidei (effetto di Wolff-Chaikoff). Se la ghiandola tiroide "non sfugge" all'azione di questo meccanismo, allora si sviluppa l'ipotiroidismo. Un eccesso di iodio può causare la manifestazione di una malattia della tiroide, come la tiroidite autoimmune, poiché in una proporzione significativa di pazienti con ipotiroidismo indotto da amiodarone, vengono rilevati anticorpi antitiroidei [12]. In tali casi, l'ipofunzione della ghiandola tiroidea viene generalmente preservata dopo l'abolizione dell'amiodarone.

Le manifestazioni cliniche di ipotiroidismo nel trattamento con amiodarone sono tipiche di questa condizione e comprendono affaticamento, letargia, intolleranza al freddo e pelle secca, ma il gozzo è raro. La frequenza del gozzo nei pazienti con ipotiroidismo è di circa il 20% in assenza di carenza di iodio nella regione, ma nella maggior parte dei casi è determinata prima del trattamento con amiodarone [16].

Nella maggior parte dei pazienti trattati con amiodarone, i sintomi dell'ipotiroidismo sono assenti. La diagnosi viene effettuata sulla base di un aumento dei livelli sierici di TSH. Con apparente ipotiroidismo, i livelli di T4 totale e libero sono ridotti. Il livello T3 non deve essere utilizzato a scopo diagnostico, in quanto può essere ridotto in pazienti con eutiroidismo a causa della soppressione della conversione di T4 in T3 dall'azione dell'amiodarone.

Thyrotoxicosis causato da amiodarone

Ci sono due varianti di tireotossicosi causate da amiodarone, che si differenziano nei loro meccanismi di sviluppo e negli approcci terapeutici [1, 2, 8, 17]. La tireotossicosi di tipo 1 si sviluppa nei pazienti con malattia della tiroide, compreso il gozzo nodulare o una variante subclinica del gozzo tossico diffuso. Il motivo è considerato l'assunzione di iodio, che fa parte dell'amiodarone e stimola la sintesi degli ormoni tiroidei. Il meccanismo di sviluppo di questa variante della tireotossicosi è identico a quello dell'ipertiroidismo nella terapia sostitutiva dello iodio nei pazienti con gozzo endemico. A questo proposito, la tireotossicosi di tipo 1 è più comune nelle regioni geografiche con carenza di iodio nel suolo e nell'acqua. La tireotossicosi di tipo 2 si sviluppa in pazienti non affetti da patologia tiroidea ed è associata ad un effetto tossico diretto dell'amiodarone, che causa la tiroidite subacuta distruttiva e il rilascio di ormoni tiroidei sintetizzati nel sangue. Ci sono anche thyrotoxicosis mista, che combina le caratteristiche di entrambe le varianti. Negli ultimi anni, alcuni autori hanno notato un aumento della frequenza della tireotossicosi di tipo 2, che oggi è probabilmente la variante predominante dell'iperfunzione tiroidea con l'uso di amiodarone [18]. Questi cambiamenti potrebbero essere dovuti a una selezione più approfondita di candidati per il trattamento farmacologico [18].

I classici sintomi di tireotossicosi (gozzo, sudorazione, tremori alle mani, perdita di peso) con iperfunzione della ghiandola tiroide causata da amiodarone possono essere leggermente o per nulla espressi [2], mentre i disturbi cardiovascolari si manifestano nel quadro clinico, tra cui palpitazioni, interruzioni, mancanza di respiro durante lo sforzo. Possibili manifestazioni di tireotossicosi nel trattamento con amiodarone includono disturbi del ritmo cardiaco ricorrenti, quali fibrillazione atriale, sviluppo di tachicardia ventricolare, aumento dell'angina o insufficienza cardiaca [19]. Di conseguenza, in tali casi è necessario determinare sempre gli indicatori della funzione della ghiandola tiroidea. La tireotossicosi può causare un aumento del tasso di distruzione dei fattori di coagulazione del sangue dipendenti dalla vitamina K, quindi dovrebbe essere suggerito un aumento inspiegabile della sensibilità al warfarin nei pazienti con fibrillazione atriale in terapia con anticoagulante orale in associazione con amiodarone [1]. La diagnosi di tireotossicosi viene stabilita sulla base di un aumento del livello di T4 libera e di una diminuzione della concentrazione di TSH. Il contenuto di T3 non è molto informativo, in quanto potrebbe essere normale.

Per scegliere le giuste tattiche di trattamento, è necessario differenziare la tireotossicosi di tipo 1 e di tipo 2 [2]. Come indicato sopra, lo stato iniziale della ghiandola tiroidea è importante, prima di tutto, la presenza di gozzo nodulare, che può essere rilevato dagli ultrasuoni. Si possono rilevare anticorpi gozzo tossici diffusi verso il recettore del TSH. In color Doppler in pazienti con tireotossicosi di tipo 1, il flusso sanguigno nella ghiandola tiroidea è normale o elevato e nella tireotossicosi di tipo 2 è assente o diminuito.

Alcuni autori propongono di utilizzare per la diagnosi differenziale del livello di interleuchina-6, che è un marker per la distruzione della ghiandola tiroidea. Il contenuto di questo mediatore è aumentato significativamente con la tireotossicosi di tipo 2 e non è variato o aumentato leggermente con la tireotossicosi di tipo I [20]. Tuttavia, alcuni studi non hanno confermato il valore diagnostico di questo indicatore. Inoltre, il livello di interleuchina-6 può aumentare con malattie concomitanti, come l'insufficienza cardiaca. È stato suggerito che la concentrazione di interleuchina-6 dovrebbe essere determinata in dinamica in pazienti con tireotossicosi di tipo 2 e un alto livello di questo mediatore (ad esempio, durante l'abolizione della terapia patogenetica) [21].

La scintigrafia con 131 I, 99m Tc o 99m Tc-MIBI viene anche utilizzata per la diagnosi differenziale di due tipi di tireotossicosi causate da amiodarone. La tireotossicosi di tipo 1 è caratterizzata da un accumulo normale o elevato di un farmaco radioattivo, mentre con la tireotossicosi di tipo 2 è significativamente ridotta a causa della distruzione del tessuto tiroideo. Tuttavia, alcuni ricercatori non hanno confermato il beneficio della scintigrafia con 131I nella diagnosi differenziale di due tipi di tireotossicosi nel trattamento con amiodarone [22].

Una manifestazione di tireotossicosi nel trattamento con amiodarone può essere una ricorrenza di aritmie, un aumento di angina pectoris o insufficienza cardiaca. La diagnosi viene effettuata sulla base di una diminuzione del livello di TSH e un aumento della concentrazione di T4. Nella diagnosi differenziale di tireotossicosi 1 (causata da iodio) e 2 (effetto citotossico di amiodarone) si tiene conto della presenza di malattia tiroidea nella storia, dei risultati degli ultrasuoni con color Doppler e della scintigrafia tiroidea, il livello di interleuchina-6.

Trattamento della disfunzione tiroidea causata da amiodarone

Ipotiroidismo. La cessazione dell'amiodarone in molti casi porta al ripristino della funzione tiroidea in 2-4 mesi [23], anche se in presenza di autoanticorpi l'ipotiroidismo di solito persiste. Il recupero dell'eutiroidismo può essere accelerato dall'impiego a breve termine del preclorato di potassio, anche in considerazione del proseguimento della terapia con amiodarone [24,25]. Questo farmaco blocca in modo competitivo il flusso di iodio nella ghiandola tiroide e, di conseguenza, il suo effetto inibitorio sulla sintesi degli ormoni tiroidei. La maggior parte degli autori sconsiglia il trattamento con perclorato di potassio, dato l'alto rischio di recidiva di ipotiroidismo dopo il suo ritiro, così come la possibilità di gravi effetti avversi, tra cui anemia aplastica e sindrome nefrosica [1.23]

Nei pazienti con ipotiroidismo evidente, si raccomanda la terapia sostitutiva con levotiroxina. Inizia con una dose minima di 12,5-25 μg / die, che aumenta gradualmente ogni 4-6 settimane sotto il controllo di TSH ed ECG o monitoraggio giornaliero dell'ECG [2]. Criteri per l'efficacia della terapia sostitutiva - riduzione dei sintomi (se presenti) e normalizzazione del livello di TSH. Nell'ipotiroidismo subclinico, il trattamento immediato con levotiroxina è giustificato in presenza di anticorpi antitiroidei, poiché in tali casi vi è un'alta probabilità di sviluppo di un'eventuale ipofunzione della ghiandola tiroidea [23]. Se non ci sono autoanticorpi, la decisione sulla terapia sostitutiva viene presa individualmente. Si raccomanda un monitoraggio costante della funzione tiroidea (ogni 3 mesi). Come indicato sopra, i livelli sierici di T4 solitamente aumentano con il trattamento con amiodarone. Di conseguenza, la sua riduzione al limite inferiore della norma in combinazione con un aumento della concentrazione di TSH può indicare la necessità di terapia sostitutiva [23].

Tireotossicosi. La tireotossicosi indotta da amiodarone è una condizione pericolosa associata a un aumento della mortalità, specialmente nei pazienti anziani con funzione ventricolare sinistra compromessa [26]. A questo proposito, è necessario ripristinare e mantenere l'eutiroidismo il più rapidamente possibile. Se non è possibile stabilire il tipo di tireotossicosi, è necessario agire simultaneamente su diversi meccanismi di danno alla tiroide, specialmente nella tireotossicosi grave, sebbene la terapia di associazione sia accompagnata da un aumento della frequenza degli effetti collaterali. Con la tireotossicosi lieve, in particolare il tipo 2, è possibile il ripristino spontaneo della funzione tiroidea dopo l'abolizione dell'amiodarone. Tuttavia, con la tireotossicosi di tipo 1, la probabilità di una risposta all'abolizione dell'amiodarone è bassa.

Per sopprimere la sintesi degli ormoni tiroidei in pazienti con tireotossicosi di tipo 1, i farmaci antitiroidei sono usati in dosi elevate (metimazolo 40-80 mg o propiltiouracile 400-800 mg) [2]. L'eutiroidismo viene di solito ripristinato in 6-12 settimane. Dopo la compensazione di laboratorio della tireotossicosi, la dose di tireostatica viene ridotta. In Europa, per il trattamento della tireotossicosi di tipo 1, viene spesso usato perclorato di potassio, che blocca l'assunzione di iodio nella dose di tiroide e migliora la risposta al trattamento con thionamide. Questo farmaco è prescritto per un periodo relativamente breve (2-6 settimane) in dosi non superiori a 1 g / die per ridurre il rischio di effetti avversi gravi [27].

Con la tireotossicosi di tipo 2 (tiroidite medicinale distruttiva), vengono utilizzati i corticosteroidi. Il prednisolone viene prescritto in una dose di 40 mg / die, che inizia a diminuire dopo 2-4 settimane, a seconda della risposta clinica. La durata del trattamento è di solito 3 mesi. Le condizioni dei pazienti spesso migliorano già durante la prima settimana dopo l'inizio della terapia con corticosteroidi [28]. Le tionamidi con tireotossicosi di tipo 2 non sono efficaci. Ad esempio, in uno studio retrospettivo, i segni di iperfunzione della ghiandola tiroidea persistevano dopo 6 settimane nell'85% dei pazienti trattati con tireostatica e solo il 24% dei pazienti a cui era stato prescritto prednisone [29]. Il trattamento con le tionamidi è giustificato nei pazienti con tireotossicosi di tipo 2 che non rispondono al trattamento con corticosteroidi (la probabilità di una forma mista della malattia), così come nei pazienti nei quali un esame diagnostico non consente la differenziazione di due tipi di tireotossicosi [8]. In quest'ultimo caso, viene prescritta una combinazione di thionamide e prednisone e dopo 2 settimane viene determinato il livello di T3 libero. Se è ridotto del 50% (tiroidite distruttiva), allora è possibile annullare il tiroostatico e continuare a prendere il prednisolone. Con una diminuzione del T3 libero inferiore al 50% (aumento della sintesi degli ormoni tiroidei), la terapia tireostatica viene continuata e il prednisone viene cancellato [2].

Con l'inefficacia della terapia combinata, viene effettuata una resezione subtotale della tiroide o tiroidectomia [2]. Sebbene il trattamento chirurgico sia associato ad un'alta incidenza di complicanze, inclusa la morte, il ritardo dell'intervento chirurgico può essere associato ad un rischio ancora più elevato [28]. Secondo uno studio retrospettivo condotto presso la Mayo Clinic (USA) [30], le indicazioni per il trattamento chirurgico in 34 pazienti con tireotossicosi indotta da amiodarone sono state una terapia farmacologica inefficace (circa un terzo dei casi), la necessità di continuare a ricevere amiodarone, scompenso cardiaco insufficiente, sintomi gravi ipertiroidismo e malattie cardiache che richiedono il ripristino immediato della funzione tiroidea. Nell'80% dei pazienti, il trattamento con amiodarone dopo l'intervento chirurgico è stato continuato. Il trattamento chirurgico è anche giustificato dalla combinazione di tireotossicosi associata all'amiodaron con gozzo tossico nodulare [2]. La tiroidectomia viene eseguita preferibilmente in anestesia locale [31].

In aree con deficit di iodio borderline, i pazienti con gozzo diffuso o nodulare, che hanno un assorbimento normale o aumentato di un radioisotopo, in assenza dell'effetto della terapia conservativa, sono indicati i trattamenti con iodio radioattivo [2]. Con la tireotossicosi di tipo 2, questo metodo di trattamento non è efficace [8].

La plasmaferesi può essere utilizzata per rimuovere gli ormoni tiroidei dalla circolazione, ma l'effetto di questo trattamento è solitamente transitorio. L'uso della plasmaferesi è anche ostacolato dal costo elevato e dalla bassa disponibilità [17]. L'efficacia del litio nella tireotossicosi provocata dall'amiodarone non è stata dimostrata [17].

Nell'ipotiroidismo causato da amiodarone è indicata la terapia sostitutiva con ormone tiroideo. La tattica di trattamento della tireotossicosi associata all'amiodarone dipende dal tipo di lesione tiroidea. Con la tireotossicosi di tipo 1, vengono prescritti farmaci tireostatici e con tireotossicosi di tipo 2, corticosteroidi. Se non è possibile stabilire il tipo di tireotossicosi, la terapia di associazione è giustificata. Con l'inefficacia della terapia farmacologica può essere eseguita la chirurgia.

Amiodarone originale o generici

Negli ultimi anni, l'attenzione dei ricercatori ha attirato le possibili conseguenze della sostituzione del Cordarone originale con i generici di amiodarone. M.Tsadok et al. [32] in uno studio retrospettivo, hanno studiato l'incidenza della disfunzione tiroidea in 2804 e 6278 pazienti con fibrillazione atriale che hanno ricevuto rispettivamente l'amiodarone originale e il farmaco antiaritmico generico. La dose media di amiodarone in entrambi i gruppi era di 200 mg / die. La frequenza di sviluppo della disfunzione tiroidea non era significativamente diversa tra i gruppi (odds ratio 0,97, intervallo di confidenza al 95% 0,87-1,08). Tuttavia, i risultati di alcuni studi clinici e descrizioni dei casi suggeriscono che la sostituzione del farmaco originale con i farmaci generici può portare a marcati cambiamenti nei livelli del principio attivo e / o del suo metabolita nel sangue e gravi conseguenze cliniche (recidiva di aritmie, effetti aritmogenici e persino morte) [33]. Il più grande pericolo è il frequente cambio di generici di amiodarone, che può differire in modo significativo nelle proprietà farmacocinetiche. J.Reiffel e P.Kowey [34] hanno intervistato 64 principali aritmologi americani, ai quali è stato chiesto di riferire se hanno osservato recidive di aritmie quando hanno sostituito i farmaci antiaritmici originali con i farmaci generici. Circa la metà di loro ha osservato episodi di aritmie (tra cui fibrillazione ventricolare, tachicardia ventricolare, fibrillazione atriale e tachicardia pre-atriale), che erano sicuramente o probabilmente correlati alla sostituzione del farmaco originale. In totale, sono state segnalate 54 recidive di aritmie, tra cui 32 casi di sostituzione di Cordarone con amiodarone generico. Tre pazienti sono morti. In alcuni casi, il legame tra la recidiva delle aritmie e la sostituzione del farmaco antiaritmico è stato confermato da ripetute provocazioni o analisi dei livelli sierici di farmaci nel plasma. Pertanto, circa la metà degli intervistati ha avuto problemi con il cambiamento del farmaco antiaritmico e, in tutti questi casi, il farmaco originale è stato sostituito con una copia di esso. Secondo J.Reiffel [35], i farmaci antiaritmici non devono essere sostituiti in pazienti con aritmie potenzialmente letali, aritmie che possono causare perdita di coscienza, nonché nei casi in cui un aumento dei livelli di droga nel sangue può portare a un effetto aritmogenico.

L'amiodarone dovrebbe essere annullato per la disfunzione tiroidea?

Nel caso dello sviluppo della disfunzione tiroidea, è desiderabile cancellare l'amiodarone, che in alcuni casi può portare al ripristino dell'eutiroidismo. Tuttavia, l'abolizione dell'amiodarone è possibile e tutt'altro che giustificata in tutti i casi [28]. Innanzitutto, l'amiodarone è spesso l'unico farmaco in grado di controllare l'aritmia. In secondo luogo, l'amiodarone ha una lunga emivita, quindi i suoi effetti possono persistere per diversi mesi. Di conseguenza, l'abolizione del farmaco potrebbe non portare ad un miglioramento della funzionalità tiroidea e causare una ricaduta dell'aritmia. In terzo luogo, l'amiodarone può agire da antagonista del T3 a livello cardiaco e blocca la conversione di T4 in T3, pertanto, l'interruzione della terapia può persino causare un aumento delle manifestazioni cardiache di tireotossicosi. Inoltre, è abbastanza difficile prevedere le conseguenze dell'appuntamento di un nuovo farmaco antiaritmico a un paziente con tireotossicosi, i cui tessuti, incluso il miocardio, sono saturi di amiodarone. A questo proposito, nei pazienti con aritmie gravi, in particolare pericolose per la vita, è più sicuro non cancellare l'amiodarone, ma continuare la terapia con questo farmaco durante il trattamento della disfunzione tiroidea. Le raccomandazioni dell'American Thyroid Association e dell'American Association of Clinical Endocrinologists 2011 [28] hanno indicato che la decisione di continuare la terapia con l'amiodarone in caso di tireotossicosi deve essere presa individualmente dopo aver consultato un cardiologo. Gli esperti russi, che hanno studiato il problema della disfunzione tiroidea causata dall'amiodarone per molti anni, ritengono inoltre opportuno compensare la tireotossicosi o la terapia sostitutiva dell'ipotiroidismo continuando a ricevere amiodarone, se prescritto per la prevenzione primaria o secondaria delle aritmie ventricolari fatali o se annullato il farmaco è impossibile per altri motivi (qualsiasi forma di aritmia che si manifesta con sintomi clinici gravi, che non possono essere eliminati usando la terapia antiaritmica (2). Come indicato sopra, nei casi più gravi, se è necessario ripristinare rapidamente la funzione tiroidea e l'inefficacia della terapia farmacologica, può essere eseguita la tiroidectomia.

Lo sviluppo di ipotiroidismo non è accompagnato da un deterioramento dell'efficacia antiaritmica dell'amiodarone e non è un'indicazione per la sua cancellazione, e la terapia sostitutiva con levotiroxina non porta alla ripresa dei disturbi del ritmo cardiaco [36]. Alcuni piccoli studi hanno dimostrato la possibilità di un trattamento efficace della tireotossicosi continuando a ricevere amiodarone. Ad esempio, S.E. Serdyuk et al. [7] non ha interrotto il trattamento con questo farmaco nell'87% dei pazienti con tireotossicosi causati da amiodarone. In questi pazienti, il recupero dell'eutiroidismo è stato accompagnato da un aumento dell'efficacia antiaritmica dell'amiodarone. F.Osman et al. [37] hanno rilevato un'efficacia paragonabile del trattamento della tireotossicosi causata da amiodarone in pazienti che hanno continuato e interrotto la terapia antiaritmica con questo farmaco. Secondo S.Eskes et al. [38], l'eutiroidismo è stato raggiunto in tutti i 36 pazienti con tireotossicosi di tipo 2 sottoposti a terapia patogenetica con amiodarone. F.Bogazzi et al. [39] in uno studio pilota ha dimostrato che la somministrazione continua di amiodarone può ritardare il ripristino dell'eutiroidismo in pazienti con tireotossicosi di tipo 2, sebbene tale circostanza debba essere confermata da ulteriori studi.

Il risarcimento della tireotossicosi o terapia sostitutiva per l'ipotiroidismo può essere eseguito sullo sfondo della somministrazione continua di amiodarone, se è stato prescritto per la prevenzione primaria o secondaria delle aritmie ventricolari fatali o se il farmaco non può essere annullato per altri motivi.

Condizioni causate dalla somministrazione di amiodarone nella pratica del cardiologo e endocrinologo

Nella pratica clinica, i medici di varie specialità spesso devono affrontare il problema della prescrizione di farmaci che hanno non solo un'alta efficienza, ma anche una vasta gamma di effetti collaterali che possono complicare il decorso della malattia di base.

Nella pratica clinica, i medici di varie specialità spesso devono affrontare il problema della prescrizione di farmaci che hanno non solo un'alta efficienza, ma anche una vasta gamma di effetti collaterali che possono complicare il decorso della malattia di base. Questi farmaci includono l'amiodarone, che occupa un posto di primo piano nel trattamento di forme potenzialmente maligne e maligne di aritmie ventricolari, ma con una vasta gamma di effetti sulla ghiandola tiroidea.

L'amiodarone, un farmaco antiaritmico di classe III, è stato scoperto da Tondeur e Binon nel 1960 e da allora è stato ampiamente utilizzato nella pratica cardiologica. La frequenza del suo utilizzo raggiunge il 24,1% del numero totale di prescrizioni per i farmaci antiaritmici.

Fondamentalmente, il farmaco è usato per trattare forme maligne di aritmie ventricolari e sopraventricolari, tachicardia parossistica sopraventricolare, fibrillazione atriale, che sono refrattari alla terapia con altri farmaci antiaritmici e sono accompagnati da un alto rischio di morte cardiaca improvvisa.

Una meta-analisi di 13 studi multicentrici sulla prevenzione primaria della morte improvvisa in pazienti con infarto miocardico o con insufficienza circolatoria cronica ha dimostrato la capacità dell'amiodarone di ridurre non solo l'aritmia, ma anche i tassi complessivi di mortalità.

Poiché l'amiodarone non ha un effetto inotropico negativo pronunciato sul miocardio, è stato dimostrato il suo uso nei disordini del ritmo cardiaco in pazienti con insufficienza cardiaca congestizia. È anche lo strumento di scelta per il trattamento e la prevenzione delle aritmie nei pazienti con sindrome di Wolff-Parkinson-White.

Oltre all'effetto antiaritmico in un numero di pazienti, il farmaco influenza la funzione della ghiandola tiroidea, causando tireotossicosi o ipotiroidismo. Per un certo numero di anni, questi cambiamenti sono stati uno dei motivi per la cancellazione o il rifiuto di usare l'amiodarone, nonostante il fatto che il farmaco fosse prescritto per motivi di salute. La continua ricerca in questa direzione ha permesso di cambiare la visione del problema e sviluppare nuovi approcci alla diagnosi e al trattamento di questi disturbi.

Il meccanismo d'azione dell'amiodarone

Il farmaco è un derivato iodurato e liposolubile del benzofurano, che è strutturalmente simile alla tiroxina. Il farmaco consiste nel 37,5% di iodio, circa il 10% delle molecole subisce la diodinazione al giorno. L'alto contenuto di iodio nell'amiodarone è considerato una delle cause della disfunzione tiroidea. Nei pazienti che assumono amiodarone, il livello di iodio inorganico nelle urine e nel plasma aumenta di 40 volte. Il farmaco penetra in molti organi e tessuti: nel fegato, nei polmoni, nella tiroide, nel miocardio, ma soprattutto si accumula nel tessuto adiposo. L'emivita dell'amiodarone varia da 30 giorni a 5 mesi.

Il meccanismo d'azione dell'amiodarone sulla tiroide

È stato dimostrato che in 1/3 dei pazienti durante il trattamento con amiodarone un aumento del livello di triiodotironina totale e libera (T4), inversa (inattiva) (TK), si osserva una diminuzione del livello di TK. Ciò è dovuto alla soppressione dell'attività della 5-deiodinasi di tipo I, che viola la conversione di T4 in T3 nei tessuti periferici, specialmente nel fegato. La soppressione dell'attività della 5-deiodinasi può persistere per diversi mesi dopo l'interruzione del farmaco. Inoltre, il farmaco riduce la penetrazione degli ormoni tiroidei nelle cellule dei tessuti periferici. In definitiva, entrambi i meccanismi contribuiscono allo sviluppo di una forma benigna di ipertiroidinemia eutiroidea, con un livello elevato di T4 totale e libero, PTZ, TK normale o subnormale. Nonostante l'elevato livello di CV T4 [14,7; 23,2], i pazienti non mostrano segni di tireotossicosi (Fig. 1).

L'ipertiroidinemia eutiroidea non richiede una correzione medica e la diagnosi di tireotossicosi non deve basarsi sul rilevamento della sola tirossina da sola nei pazienti trattati con amiodarone. Secondo i nostri dati, lo sviluppo di ipertiroidinemia eutiroidea non porta alla perdita di efficacia antiaritmica da parte dell'amiodarone e alla recidiva di precedenti disturbi del ritmo cardiaco. I pazienti devono rimanere sotto osservazione dinamica con monitoraggio periodico dello stato funzionale della ghiandola tiroidea.

Nel corso del trattamento con amiodarone, un numero di pazienti può manifestare un cambiamento nei livelli sierici di TSH senza manifestazioni cliniche di disfunzione della ghiandola tiroidea. L'aumento della concentrazione di TSH nei pazienti clinicamente eutiroidei dipende sia dalla dose che dalla durata del farmaco. Quindi, con un'assunzione giornaliera di 200-400 mg di amiodarone, il livello di TSH è di solito nell'intervallo normale. Con una dose più elevata del farmaco, può verificarsi un aumento della concentrazione di TSH nei primi mesi di somministrazione, con successivo ritorno alla normalità (Tabella 1).

L'amiodarone riduce la sensibilità delle cellule, in particolare i cardiomiociti, agli ormoni tiroidei, portando a ipotiroidismo tissutale "locale". Lo sviluppo di questa condizione è favorito dall'interazione di amiodarone con i recettori dell'ormone tiroideo, una riduzione del numero di recettori catecolaminici e una diminuzione dell'effetto di TK sui cardiomiociti.

A livello cellulare, l'amiodarone agisce da antagonista degli ormoni tiroidei. Il metabolita più attivo di amiodarone, dietilamidiodarone (DEA), agisce come un inibitore competitivo dell'aggiunta di triiodotironina al recettore α-1-T3 e come inibitore non competitivo del recettore β-1-TZ. L'azione della DEA dipende dalla sua concentrazione in vari tessuti. A basse concentrazioni, la DEA può agire come un agonista dell'azione TK e solo ad alte concentrazioni, come antagonista di TZ. È noto che i recettori α-1-TZ si trovano principalmente nel cuore e nei muscoli scheletrici, mentre i recettori β-1-TZ predominano nel fegato, nei reni e nel cervello. Pertanto, con una concentrazione sufficiente, l'amiodarone agisce come un inibitore competitivo del T3, causando lo sviluppo di ipotiroidismo "locale" nel muscolo cardiaco. Inoltre, studi recenti hanno dimostrato che l'amiodarone causa una mutazione del gene del recettore nucleare T3.

Ridurre la penetrazione di T3 in cardiomiociti ha un effetto antiaritmico a causa di un cambiamento nell'espressione dei geni dei canali ionici e di altre proteine ​​funzionali. L'amiodarone influenza direttamente i canali ionici, indipendentemente dal suo effetto sugli ormoni tiroidei. È stato sperimentalmente dimostrato che l'amiodarone è in grado di inibire l'asma Na-K-ATP. Il farmaco blocca diverse correnti ioniche sulla membrana del cardiomiocita: il rilascio di ioni K durante le fasi di ripolarizzazione, così come l'ingresso di ioni Na e Ca.

Oltre agli effetti di cui sopra, l'amiodarone e il suo metabolita DEA hanno un effetto citotossico sulla ghiandola tiroidea.

Studi sperimentali hanno stabilito che l'amiodarone e il suo metabolita causano la lisi delle cellule della linea dei tireociti umani, così come il tessuto non tiroideo. L'amiodarone ha un effetto tossico indipendente, amplificato dal contenuto di iodio nella molecola, mentre il suo metabolita attivo DEA ha una citotossicità maggiore e la sua concentrazione intratiroidea è superiore a quella del farmaco stesso.

La letteratura discute ampiamente l'effetto dell'amiodarone sul corso dei processi autoimmuni nella ghiandola tiroidea. Si ritiene che l'eccesso di iodio rilasciato dall'amiodarone determini l'induzione o la manifestazione di alterazioni autoimmuni nella ghiandola tiroidea. I classici marcatori del processo autoimmune sono anticorpi contro la tireoglobulina (TG) e la perossidasi (TPO). In un certo numero di pazienti, gli anticorpi antiperossidasi vengono registrati sia nelle prime fasi del trattamento che entro 6 mesi. dopo l'interruzione del farmaco. Secondo alcuni ricercatori, questo fenomeno è spiegato dal precoce effetto tossico dell'amiodarone sulla ghiandola tiroidea, che porta al rilascio di autoantigeni e al successivo innesco di reazioni immunitarie. D'altra parte, la maggior parte dei soggetti che assumono amiodarone non mostra un aumento dell'incidenza di anticorpi tiroidei.

Disfunzione tiroidea associata all'amiodarone

Nella maggior parte dei pazienti che assumono l'amiodarone, persiste l'eutiroidismo. Tuttavia, alcuni pazienti possono sviluppare una disfunzione della ghiandola tiroidea.

L'insorgenza di ipotiroidismo è spiegata da un lungo blocco di organizzazione dello iodio e da una compromissione della sintesi degli ormoni tiroidei (effetto di Wolff-Chaikov). L'inibizione dei recettori della tiroide nei tessuti contribuisce anche allo sviluppo di questo stato.

Secondo i concetti moderni, la base della patogenesi di un'altra disfunzione tiroidea - la tireotossicosi, che si sviluppa sullo sfondo dell'uso di amiodarone - consiste in 2 principali meccanismi che portano alla formazione di 2 varianti della tireotossicosi associata all'amiodarone (AmAT):

  • tireotossicosi associata all'amiodarone di tipo I, causata da un aumento della sintesi degli ormoni tiroidei nelle zone di autonomia esistenti nella ghiandola sotto l'azione dello iodio rilasciato dal farmaco. Amat tipo I si sviluppa principalmente in individui con una patologia sottostante della ghiandola tiroidea, tra cui gozzo nodulare, autonomia o gozzo tossico diffuso;
  • tireotossicosi associata all'amiodarone di tipo II, descritta in pazienti senza patologie pregresse o concomitanti della ghiandola tiroidea e associata allo sviluppo di processi distruttivi causati dall'azione dell'amiodarone stesso e non solo dello iodio (cioè una forma di farmaco tiroidite).

Caratteristiche cliniche e trattamento della disfunzione tiroidea con amiodarone

Ipotiroidismo associato all'amiodarone. La prevalenza dell'ipotiroidismo con l'assunzione di amiodarone varia dal 6% nei paesi con basso apporto di iodio al 13% con un'elevata assunzione di iodio.

Molto spesso l'ipotiroidismo si verifica nelle persone anziane e nelle donne che sono più suscettibili allo sviluppo di ipotiroidismo (rapporto sessuale 1,5: 1).

Secondo il nostro studio, tra i pazienti con ipotiroidismo associato all'amiodarone, la patologia organica della ghiandola tiroidea è stata rilevata nel 70,8% dei casi (principalmente tiroidite autoimmune) (Fig. 2).

Nel quadro clinico, ci sono segni classici di ipotiroidismo: affaticamento, pelle secca, sensazione di freddo, stitichezza, sonnolenza, deterioramento dell'attenzione, sindrome da edema, bradiaritmia, ecc. HDL e diminuzione HDL), disturbi della memoria, depressione.

La diagnosi di questa condizione si basa sulla determinazione di un livello ridotto di T4 libera e TSH elevato (di solito> 10 mU / l) o di un livello normale di T4 libera con un livello aumentato di TSH con una variante subclinica del decorso. Il livello T3 non è un indicatore affidabile, poiché nell'ipotiroidismo può essere compreso nell'intervallo normale o anche leggermente aumentato a causa della delodinazione compensativa di T4 nel T3 biologicamente più attivo.

Trattamento dell'ipotiroidismo associato all'amiodarone. L'ipotiroidismo indotto da amiodarone può essere trattato in due modi: o annullare l'amiodarone o selezionare la terapia sostitutiva dell'ormone tiroideo. Dopo l'abolizione dell'amiodarone, l'eutiroidismo viene di solito ripristinato, ma ciò può richiedere mesi a causa del lungo periodo di sospensione del farmaco. Spesso, in pratica, l'abolizione dell'amiodarone è impossibile, dal momento che il farmaco viene utilizzato per motivi di salute, in particolare per il trattamento di gravi tachiaritmie ventricolari. In tali casi, il trattamento con amiodarone è continuato. Ai pazienti viene assegnata L-tiroxina. Il livello di TSH di solito diminuisce fino al limite superiore della norma. Si raccomanda di iniziare la terapia sostitutiva dell'ormone tiroideo con dosi minime di 12,5-25 μg / die con un aumento graduale sotto il controllo del TSH con un intervallo di 4-6 settimane. per ottenere l'effetto, pur non consentendo scompensi di patologia cardiaca o lo sviluppo di aritmia. In caso di ipotiroidismo subclinico, la questione della terapia sostitutiva viene risolta individualmente. Lo scopo della L-tiroxina può essere indicato con un concomitante disturbo del profilo lipidico, depressione, aumento dei livelli di TSH di oltre 10 IU / L e la dose minima efficace è aggiustata per correggere i disturbi identificati. Il paziente deve rimanere sotto osservazione al fine di valutare la dinamica della condizione durante il trattamento per le prime 6 settimane e successivamente ogni 3 mesi. In assenza di cambiamenti nei parametri di laboratorio dello spettro lipidico e sintomi clinici, il farmaco viene cancellato.

Tireotossicosi associata all'amiodarone. Secondo le statistiche, l'AmAT si sviluppa nel 2-12% dei casi con l'uso costante del farmaco. Alcuni studi hanno dimostrato che la prevalenza varia con l'assunzione di iodio nel cibo. Nella popolazione di AmAt prevale in aree con basso apporto di iodio (ad esempio, Europa centrale) ed è raro nelle aree in cui il cibo è saturo di iodio (ad esempio, Nord America, Regno Unito).

Secondo i nostri dati, tra i pazienti con AmAT, che vivono nell'area dei polmoni e moderata carenza di iodio (Mosca e Mosca), prevalgono i soggetti con una ghiandola tiroidea alterata (61%), principalmente con gozzo nodulare e ghiandola tiroidea autoimmune (Fig. 3).

La frequenza della tireotossicosi non dipende dalla dose giornaliera e cumulativa di amiodarone. Va notato che tra l'inizio del farmaco e lo sviluppo della tireotossicosi può richiedere molto tempo (fino a 3 anni). Inoltre, i casi di questa condizione si verificano diversi mesi dopo la soppressione dell'amiodarone sono descritti.

Le caratteristiche cliniche di AmAT sono determinate dal fatto che questa condizione si sviluppa principalmente negli anziani. I soliti sintomi di tireotossicosi - gozzo, perdita di peso, sudorazione e tremore delle dita - possono essere lievi o assenti. Il quadro clinico è dominato da disturbi cardiovascolari e mentali. Gli effetti cardiaci di un eccesso di ormoni tiroidei, come il peggioramento del decorso di forme concomitanti di aritmie e un aumento degli attacchi di IHD, sono un grave pericolo. L'ipersensibilità alla stimolazione adrenergica nella tireotossicosi può aumentare l'incidenza delle aritmie ventricolari, specialmente nei pazienti con precedente cardiopatia.

L'effetto tossico degli ormoni tiroidei sul sistema nervoso centrale porta allo sviluppo di encefalopatia tireotossica, che si manifesta con eccitabilità nervosa, labilità emotiva e disturbi del sonno. Tuttavia, nei pazienti anziani, di regola prevalgono i segni opposti: ritardo mentale, apatia, mancanza di appetito, debolezza, debolezza, depressione, che possono rendere difficile la diagnosi di AmAT.

Diagnosi differenziale dei tipi AmAT I e AmAT II

È importante che il clinico distingua 2 forme di AMAT per scegliere le giuste tattiche per la gestione dei pazienti.

Come accennato in precedenza, AmAT di tipo I si sviluppa sullo sfondo delle malattie della tiroide esistenti o precedenti. Oltre ai cambiamenti nello spettro ormonale e alla determinazione del titolo aumentato degli anticorpi antitiroidei (nei casi di gozzo tossico diffuso), l'AmAT di tipo I è caratterizzato da una cattura normale o, molto meno spesso, ridotta del radiofarmaco, con segni ecografici di gozzo nodulare o gozzo autoimmune con flusso sanguigno normale o aumentato.

L'Amat di tipo II si sviluppa sullo sfondo di una ghiandola intatta. La principale caratteristica clinica di queste forme è l'improvviso sviluppo e la gravità della tireotossicosi, compreso lo sviluppo di forme di dolore clinicamente simili alla tiroidite subacuta. Nello studio con iodio radioattivo, c'è una diminuzione nell'accumulo del farmaco nella ghiandola. Nella biopsia della ghiandola tiroidea, ottenuta mediante biopsia con ago sottile o dopo l'intervento chirurgico, c'è un gran numero di colloidi, infiltrazione da parte dei macrofagi, distruzione di tireociti. Spesso c'è una mancanza o una diminuzione del flusso sanguigno nella ghiandola tiroidea, come determinato dall'ecografia Doppler.

Viene discusso il ruolo delle concentrazioni elevate di IL-6 come marker di questa condizione, ma nel nostro studio non abbiamo riscontrato differenze significative nel livello di IL-6 e un indicatore indiretto dell'attività della proteina IL-6 -C-reattiva in soggetti con AAT di tipo I e II e pazienti con autoimmunità tireotossicosi.

Oltre a queste 2 forme nella pratica del clinico, ci possono essere varianti miste del corso di questa complicanza con caratteristiche dei tipi AmAT I e II.

Nei pazienti con tireotossicosi distruttiva, l'ipotiroidismo può successivamente svilupparsi a causa dell'azione di amiodarone. Il sommario delle differenze tra le due forme è presentato nella tabella 2.

La principale e più antica manifestazione della tireotossicosi associata all'amiodarone nella nostra ricerca è stata la perdita dell'efficacia antiaritmica dell'amiodarone in tutti i casi. Nei pazienti con tachicardia parossistica ventricolare della fibrillazione atriale, sono stati rilevati disturbi ricorrenti del ritmo cardiaco. Nei pazienti con extrasistole ventricolare, in base ai risultati del monitoraggio giornaliero dell'ECG, è stato osservato un aumento del numero totale di extrasistoli ventricolari associati e di tachicardia ventricolare rispettivamente del 61,7, 83,5 e 85%, rispetto ai tassi registrati prima dello sviluppo della tireotossicosi.

Trattamento della tireotossicosi associata all'amiodarone. A differenza dell'ipotiroidismo, che è relativamente facile da trattare con la terapia sostitutiva dell'ormone tiroideo, la compensazione per la tireotossicosi comporta molte difficoltà e richiede un approccio individuale in ciascun caso.

Nei pazienti con tireotossicosi lieve, una ghiandola tiroide inizialmente invariata e un piccolo gozzo, la tireotossicosi viene eliminata dopo l'interruzione del farmaco. Al contrario, nei pazienti con precedenti patologie tiroidee, la tireotossicosi di solito non scompare senza trattamento, anche diversi mesi dopo la fine della terapia con amiodarone.

La cancellazione di amiodarone è possibile solo in quei casi in cui i disturbi del ritmo cardiaco non sono in pericolo di vita e possono essere livellati da farmaci antiaritmici alternativi.

Tionamidi, propiltiouracile, alte dosi di glucocorticoidi, plasmaferesi, trattamento chirurgico sono usati per trattare la tireotossicosi. All'estero utilizzando un inibitore competitivo di assorbimento di iodio dalla ghiandola tiroide - perclorato di potassio.

Per compensare la tireotossicosi sono necessarie grandi dosi di farmaci antitiroidei (ad esempio metizol 40-60 mg o propitsil 300-600 mg) per inibire la sintesi degli ormoni. Potrebbero essere necessarie 6-12 settimane per normalizzare il livello di T4 libero. e altro ancora. La terapia prolungata con alte dosi di tireostatica è solitamente necessaria per i pazienti che continuano a ricevere amiodarone per motivi di salute. Alcuni ricercatori preferiscono continuare la terapia con dosi di mantenimento della tireostatica al fine di mantenere un blocco totale o parziale della sintesi dell'ormone tiroideo durante l'intero periodo di terapia con amiodarone. Se si sviluppa ipotiroidismo, la L-tiroxina viene aggiunta al trattamento.

Uno dei fatti principali della patogenesi di AmAT II, ​​specialmente in individui senza precedenti cambiamenti nella ghiandola tiroidea, è lo sviluppo di tiroidite distruttiva e il rilascio di ormoni sintetizzati in precedenza nel sangue. In tale situazione si propone l'uso di glucocorticoidi. Il prednisolone viene prescritto in una dose di 30-40 mg / die. Il corso del trattamento può durare fino a 3 mesi, come descritto sono i casi di ritorno dei sintomi tireotossicosi nel tentativo di ridurre la dose del farmaco.

Nel caso dello sviluppo di ipotiroidismo in pazienti sottoposti a tipo AmAT II, ​​la L-tiroxina viene aggiunta al trattamento. Secondo le indicazioni per il trattamento, vengono aggiunti propranololo e altri agenti sintomatici.

In corso grave di tireotossicosi associata all'amiodarone (di solito con una combinazione di 2 forme), viene utilizzata una combinazione di thionamide e glucocorticoidi. In alcuni pazienti, la terapia farmacologica combinata può essere inefficace, il che richiede un intervento chirurgico. Il trattamento chirurgico viene solitamente eseguito se è impossibile ottenere un risarcimento della malattia dopo un lungo (circa 6 mesi) corso di terapia farmacologica o una combinazione di tireotossicosi e gozzo nodulare associati all'amiodarone. Nonostante il rischio di crisi tireotossica durante anestesia e chirurgia, il mondo ha esperienza nel trattamento di tali pazienti, dimostrando che la resezione subtotale della ghiandola tiroidea consente di ottenere rapidamente la remissione della tireotossicosi e continuare la terapia antiaritmica. In condizioni estremamente gravi, viene utilizzata la plasmaferesi.

Lo iodio radioattivo di solito non è efficace nel trattamento dei pazienti con AmAT, poiché un'alta concentrazione di iodio impedisce sufficiente assorbimento del radioisotopo da parte della ghiandola tiroidea. Inoltre, può portare ad una aumentata tireotossicosi a seguito del rilascio di ormoni. Tuttavia, in aree con un livello limite di carenza di iodio, i pazienti con gozzo diffuso o nodulare, che hanno un assorbimento normale o aumentato del radioisotopo, nonostante ricevano amiodarone, possono rispondere alla terapia con iodio radioattivo.

Come notato sopra, l'amiodarone è prescritto per aritmie gravi e potenzialmente letali, spesso refrattarie a un'altra terapia. Annullare un farmaco in una situazione del genere potrebbe essere inaccettabile per motivi di salute. Pertanto, nella pratica medica, se è impossibile interrompere l'assunzione di antiaritmici, la compensazione per la tireotossicosi viene effettuata sullo sfondo della terapia in corso con amiodarone. Inoltre, poiché il farmaco e il suo metabolita DEA causano lo sviluppo di "ipotiroidismo locale", paradossalmente, protegge il cuore dall'effetto degli ormoni tiroidei in eccesso, pertanto, l'astinenza del farmaco può aumentare l'effetto tossico degli ormoni tiroidei sul cuore. La letteratura descrive casi di successo nella gestione di pazienti con tireotossicosi senza interruzione di amiodarone, pertanto, in ogni caso, la decisione di cambiare il farmaco antiaritmico deve essere presa individualmente, congiuntamente da un cardiologo e un endocrinologo. Un certo numero di autori suggerisce che anche nei casi in cui è prevista la sospensione del farmaco, i pazienti devono assumere amiodarone fino a quando la tireotossicosi non è completamente compensata.

Monitoraggio della funzione tiroidea

Tutti i pazienti che sono in programma per la nomina di amiodarone, è necessario condurre uno studio dello stato funzionale della ghiandola tiroidea e della sua struttura. Ciò consente non solo di rilevare la presenza di patologie tiroidee, ma anche di prevedere il possibile sviluppo di tireotossicosi o ipotiroidismo dopo l'inizio della terapia.

Il piano per esaminare la ghiandola tiroide prima di prescrivere il farmaco comprende: determinare il TSH; determinazione del T4 libero a un livello modificato di TSH; Ultrasuoni della tiroide; determinazione del livello di anticorpi anti-TPO; scintigrafia tiroidea - se si sospetta un'autonomia (riduzione del livello di TSH, presenza di gozzo nodulare / multinodulare); biopsia puntura della tiroide (in presenza di nodi, neoplasma sospetto).

La presenza di anticorpi anti TPO aumenta il rischio di sviluppare ipotiroidismo associato all'amiodarone in pazienti con tiroidite autoimmune, specialmente durante il primo anno di trattamento.

La determinazione ripetuta del livello svT4, TSH può essere ripetuta dopo 3 mesi. dall'inizio della terapia, e poi ogni 6 mesi. Con gli indicatori normali, il monitoraggio viene effettuato a livello di TSH 1-2 volte l'anno, soprattutto in pazienti con una ghiandola tiroidea alterata.

In caso di una patologia della ghiandola tiroidea, prima del trattamento o del suo sviluppo durante l'assunzione del farmaco, il trattamento viene eseguito secondo le raccomandazioni di cui sopra.

Ricordiamo che l'aspetto della refrattarietà alla terapia antiaritmica può essere un sintomo precoce della manifestazione della tireotossicosi associata all'amiodarone.

L'amiodarone è di gran lunga il farmaco più efficace e ampiamente utilizzato per il trattamento e la prevenzione delle aritmie ventricolari potenzialmente letali e di varie altre forme di aritmie cardiache. Tuttavia, come qualsiasi farmaco farmacologico, può causare effetti indesiderati da vari organi e tessuti, il che complica il suo utilizzo. Uno dei più comuni effetti del genere è una violazione dello stato funzionale della tiroide, a causa delle caratteristiche farmacologiche del farmaco - un alto contenuto di iodio nella sua molecola.

Tra i pazienti più anziani trattati con amiodarone, l'ipotiroidismo subclinico e la tireotossicosi sono i più comuni. La presenza di patologia concomitante della tiroide è un fattore di rischio assoluto per la violazione della sua funzione. Lo sviluppo di tireotossicosi può essere accompagnato da una perdita dell'attività antiaritmica di amiodarone e portare a una recidiva di aritmie cardiache. Il deterioramento del decorso delle precedenti aritmie, la parziale perdita dell'attività antiaritmica del farmaco deve allertare il cardiologo e dirigere la sua ricerca per scoprire la possibile causa endocrina dell'insuccesso terapeutico.

Lo sviluppo di ipotiroidismo subclinico in pazienti in trattamento con amiodarone procede senza perdita dell'attività antiaritmica del farmaco, ma può essere accompagnato da dislipidemia con un aumento del colesterolo totale e del colesterolo LDL. In questi casi, la terapia sostitutiva con L-tiroxina può migliorare le prestazioni dello spettro lipidico.

Per prevenire e prevedere possibili complicanze della ghiandola tiroidea, i pazienti che sono in programma per il trattamento con amiodarone devono essere indirizzati a un endocrinologo al fine di chiarire lo stato funzionale della ghiandola tiroidea e la presenza di concomitante patologia tiroidea. In futuro, sullo sfondo di assumere il farmaco, è necessario indagare la funzione della ghiandola tiroidea almeno 1 volta in 6 mesi. e sempre con il deterioramento del decorso dell'aritmia secondo l'algoritmo proposto. Il rilevamento della tireotossicosi è un'indicazione per la nomina della terapia tireostatica. Con l'inefficacia della monoterapia tireostatica, i glucoamiotikoidi vengono aggiunti al trattamento. Si raccomanda di trattare la tireotossicosi per almeno 2 anni. Nei casi in cui non è possibile il trattamento farmacologico, è necessario considerare il problema del trattamento chirurgico.

Nel caso dello sviluppo di un ipotiroidismo evidente, la L-tiroxina viene prescritta sotto il controllo del livello di TSH. Nelle persone della fascia di età più avanzata con ipotiroidismo subclinico, la terapia sostitutiva con L-tiroxina è raccomandata se il livello di TSH è superiore a 10 IU / L. Se il livello di TSH non supera 10 UI / l, l'indicazione relativa per l'appuntamento di L-tiroxina utilizzando la dose minima efficace e la buona tollerabilità del farmaco è la presenza di gozzo e dislipidemia. In altri casi, un'osservazione dinamica con la determinazione del TSH viene eseguita 1 volta in 6 mesi. ed ecografia della ghiandola tiroidea 1 volta all'anno.

Nei casi in cui l'amiodarone è prescritto per la prevenzione primaria o secondaria delle aritmie ventricolari fatali o quando l'interruzione del farmaco è impossibile per altre ragioni, la compensazione per tireotossicosi e la terapia sostitutiva ipotiroidea viene eseguita sullo sfondo della somministrazione continua di amiodarone. La questione della cancellazione o del proseguimento del trattamento con amiodarone deve essere decisa individualmente per ciascun paziente insieme da un cardiologo e un endocrinologo. L'esperienza clinica mostra che nella maggior parte dei casi la scelta è fatta a favore del proseguimento del trattamento.

N. Yu. Sviridenko, MD
N. M. Platonova, Candidato di Scienze Mediche
N.V. Mlashenko
S.P. Golitsin, MD, Professore
S. A. Bokalov, Candidato di scienze mediche
S. E. Serdyuk
Centro di ricerca endocrinologica RAMS, Mosca
Istituto di Cardiologia clinica. A. L. Myasnikova, Mosca

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