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Disfunzione tiroidea causata da amiodarone

Pubblicato su:
Farmacologia e terapia clinica, 2012, 21 (4)

S.V. Moiseev, 1 N.Yu.Sviridenko 2
1 Dipartimento di Terapia e Malattie professionali dei primi MGMU. IM Sechenov, Dipartimento di Medicina Interna, Facoltà di Medicina Fondamentale, Università Statale di Mosca MV Lomonosov, 2 Centro di ricerca endocrinologica dell'Accademia russa di scienze mediche Viene discussa la tattica della diagnosi e del trattamento della disfunzione tiroidea durante il trattamento con amiodarone.
Parole chiave. Amiodarone, ipotiroidismo, tireotossicosi.

Da oltre 40 anni, l'amiodarone rimane uno dei farmaci antiaritmici più efficaci ed è ampiamente usato per trattare sia la sopraventricolare (principalmente la fibrillazione atriale) che le aritmie ventricolari. L'amiodarone blocca i canali del potassio (effetto di classe III), provoca un allungamento uniforme della ripolarizzazione miocardica e aumenta la durata del periodo refrattario della maggior parte dei tessuti cardiaci. Inoltre, blocca i canali del sodio (effetto di classe I) e riduce la conduzione cardiaca, ha un effetto bloccante del b-adrenorecettore non competitivo (effetto di classe II) e sopprime i canali del calcio lenti (effetto di classe IV). La peculiarità dell'amiodarone è la bassa aritmogenicità, che la distingue dalla maggior parte degli altri farmaci antiaritmici. Allo stesso tempo, l'amiodarone causa vari effetti extracardiaci, principalmente cambiamenti nella funzione tiroidea, che sono osservati nel 15-20% dei pazienti [1]. Quando compaiono, il medico affronta sempre un difficile dilemma: l'amiodarone deve essere annullato o è possibile continuare il trattamento sullo sfondo della terapia sostitutiva con antitiroide o ormone tiroideo? Un gran numero di pubblicazioni nazionali ed estere dedicate alla disfunzione tiroidea indotta da amiodarone testimonia il continuo interesse per questo problema [2-4].

Quali sono i meccanismi per alterare la funzione tiroidea da parte dell'amiodarone?

La molecola di amiodarone è simile nella struttura alla tiroxina (T4) e contiene il 37% di iodio (cioè circa 75 mg di iodio è contenuto in una compressa da 200 mg). Quando l'amiodarone viene metabolizzato nel fegato, viene rilasciato circa il 10% di iodio. Quindi, a seconda della dose del farmaco (200-600 mg / die), la quantità di iodio libero che entra nel corpo raggiunge 7,2-20 mg / die e supera in modo significativo la sua assunzione giornaliera raccomandata dall'OMS (0,15-0,3 mg / giorno). L'alto carico di iodio causa una soppressione protettiva della formazione e del rilascio di T4 e T3 (effetto Wolff-Chaikoff) durante le prime due settimane dall'inizio del trattamento con amiodarone. Tuttavia, alla fine, la ghiandola tiroidea "sfugge" all'azione di questo meccanismo, che consente di evitare lo sviluppo di ipotiroidismo. La concentrazione di T4 è normalizzata o addirittura aumentata. L'amiodarone inibisce anche il tipo 5'-monodeiodinasi I e inibisce la conversione di T4 in triiodotironina (T3) nei tessuti periferici, principalmente ghiandola tiroidea e fegato, e riduce anche la clearance di T4 e T3 inverso. Di conseguenza, i livelli sierici di T4 libero e T3 inverso aumentano e la concentrazione di T3 diminuisce del 20-25%. L'effetto inibitorio persiste durante il trattamento con amiodarone e per diversi mesi dopo la sua interruzione. Inoltre, l'amiodarone inibisce la 5'-deiodinasi ipofisaria di tipo II, che porta ad una diminuzione del contenuto di T3 nella ghiandola pituitaria e ad un aumento della concentrazione sierica di ormone stimolante la tiroide (TSH) mediante il meccanismo di feedback [5]. L'amiodarone blocca l'ingresso degli ormoni tiroidei dal plasma nei tessuti, in particolare nel fegato. Questo riduce la concentrazione intracellulare di T4 e, di conseguenza, la formazione di T3. Il dezethylamidogarone - il metabolita attivo di amiodarone - blocca l'interazione di T3 con i recettori cellulari. Inoltre, l'amiodarone e il dezethylamidarone possono avere un effetto tossico diretto sulle cellule follicolari della tiroide.

Le variazioni dei livelli degli ormoni tiroidei e del TSH si osservano già nei primi giorni dopo la somministrazione di amiodarone [6]. Il farmaco non influisce sul contenuto di globulina legante la tiroxina, pertanto le concentrazioni degli ormoni tiroidei totali e liberi cambiano unidirezionalmente. Entro 10 giorni dall'inizio del trattamento, vi è un aumento significativo del livello di TSH e T3 inverso (circa 2 volte) e un po 'più tardi - T4, mentre la concentrazione del T3 totale diminuisce. In una data successiva (> 3 mesi), la concentrazione di T4 è circa il 40% più alta di quella iniziale e il livello di TSH è normalizzato. Con il trattamento a lungo termine, le concentrazioni di T3 totale e libero sono ridotte o sono al limite inferiore della norma (Tabella 1) [5]. Questi disturbi non richiedono una correzione e la diagnosi di tireotossicosi indotta da amiodarone non dovrebbe essere basata solo sulla rilevazione di livelli elevati di tiroxina [2].

I meccanismi della disfunzione tiroidea causata da amiodarone includono gli effetti dello iodio, che fa parte del farmaco, così come altri effetti dell'amiodarone e del suo metabolita (blocco della trasformazione da T4 a T3 e clearance di T4, soppressione degli ormoni tiroidei nel tessuto, effetto diretto sulle cellule follicolari tiroidee ghiandola).

Tabella 1. Variazioni dei livelli di ormone tiroideo durante il trattamento con amiodarone

Quanto spesso controllare la funzione tiroidea durante il trattamento con amiodarone?

Tutti i pazienti prima di iniziare il trattamento con amiodarone dovrebbero determinare gli indicatori della funzione tiroidea, gli anticorpi della perossidasi tiroidea, nonché un esame ecografico della ghiandola tiroidea [1,2]. Livelli sierici di TSH, T4 e T3 liberi, è consigliabile misurare nuovamente dopo 3 mesi. Nei pazienti con eutiroidismo, i livelli ormonali durante questo periodo sono usati come valori di riferimento per confronti futuri. Successivamente, ogni 6 mesi, la concentrazione sierica di TSH deve essere monitorata, mentre altri livelli ormonali vengono misurati solo nei casi in cui il contenuto di TSH è anormale o vi sono segni clinici di disfunzione tiroidea. Non è necessaria la determinazione dei titoli di anticorpi contro la ghiandola tiroidea nella dinamica, poiché l'amiodarone non causa disturbi autoimmuni o li causa estremamente raramente. I cambiamenti basali nell'ormone tiroideo e nei livelli di TSH, così come la presenza di autoanticorpi, aumentano il rischio di disfunzione tiroidea durante il trattamento con amiodarone [7,8]. Tuttavia, una percentuale significativa di pazienti con disfunzione della ghiandola tiroidea causata da amiodarone non ha alcun segno funzionale o strutturale della sua sconfitta prima del trattamento con questo farmaco. La durata del trattamento con amiodarone e la dose cumulativa del farmaco, a quanto pare, non sono predittori dello sviluppo della disfunzione tiroidea [9].

Va notato che nella normale pratica clinica, i medici spesso non seguono le raccomandazioni per il monitoraggio della funzione della ghiandola tiroidea durante il trattamento con amiodarone. Ad esempio, secondo uno studio condotto in Nuova Zelanda, gli indicatori della funzionalità tiroidea sono stati misurati nel 61% dei pazienti che hanno iniziato il trattamento con amiodarone in ospedale, e dopo 6 e 12 mesi solo nel 32% e nel 35% dei pazienti che hanno continuato la terapia [10]. Dati simili sono citati da autori americani [11]. In questo studio, la frequenza iniziale di determinare gli indicatori della funzione tiroidea prima dell'inizio del trattamento con amiodarone nella clinica universitaria ha superato l'80%, tuttavia, nella dinamica, il monitoraggio degli indicatori pertinenti con intervalli raccomandati è stato eseguito solo nel 20% dei pazienti.

Prima del trattamento con amiodarone, devono essere determinati gli indicatori della funzionalità tiroidea e gli anticorpi anti-tireoperossidasi e deve essere eseguito un esame ecografico della tiroide. Durante il trattamento, è necessario monitorare il livello di TSH ogni 6 mesi. L'aumento dei livelli di tiroxina con il trattamento con amiodarone non è di per sé un criterio per la diagnosi di tireotossicosi.

Epidemiologia della disfunzione tiroidea durante il trattamento con amiodarone

Il trattamento con amiodarone può essere complicato da ipotiroidismo e tireotossicosi. I dati sulla frequenza della disfunzione tiroidea causata da amiodarone variano abbastanza (in media 14-18%) [2]. Apparentemente, ciò è dovuto al fatto che dipende dalla regione geografica, dalla prevalenza di carenza di iodio nella popolazione, nonché dalle caratteristiche del campione di pazienti (età e sesso dei pazienti, presenza di patologie tiroidee) e da altri fattori. Ad esempio, la frequenza di ipotiroidismo causata da amiodarone variava dal 6% nei paesi caratterizzati da un basso apporto di iodio al 16% con un apporto sufficiente di iodio [5]. Il rischio di un suo sviluppo era maggiore nelle persone anziane e nelle donne, il che probabilmente rifletteva la maggiore incidenza della malattia della tiroide in questi campioni di pazienti. Ad esempio, nelle donne con autoanticorpi tiroidei il rischio di sviluppare ipotiroidismo con amiodarone era 13 volte superiore rispetto agli uomini senza anticorpi antitiroide [12]. L'ipotiroidismo si sviluppa solitamente all'inizio del trattamento con amiodarone e si verifica raramente più di 18 mesi dopo l'inizio della terapia.

La frequenza della tireotossicosi indotta da amiodarone è del 2-12% [5]. La tireotossicosi può svilupparsi in qualsiasi momento dopo l'inizio del trattamento, così come dopo l'interruzione della terapia antiaritmica. A differenza dell'ipotiroidismo, è più comune con la carenza di iodio nella popolazione (ad esempio, nell'Europa centrale) e meno spesso con un'adeguata assunzione di iodio (ad esempio negli Stati Uniti e nel Regno Unito). Secondo indagini condotte su endocrinologi americani ed europei, l'ipotiroidismo prevale nella struttura della disfunzione tiroidea in Nord America (66% dei casi) e in Europa - tireotossicosi (75%) [13]. Tuttavia, in uno studio sufficientemente ampio nei Paesi Bassi, l'incidenza di tireotossicosi e ipotiroidismo per una media di 3,3 anni dopo l'inizio del trattamento con amiodarone in 303 pazienti differiva non tanto e ammontava all'8% e al 6%, rispettivamente [14].

Nello studio russo, 133 pazienti di età media di 60 anni che avevano ricevuto amiodarone da 1 a più di 13 anni, presentavano un tasso di ipotiroidismo subclinico del 18% (apparentemente solo dell'1,5%) e tireotossicosi del 15,8% [15]. Nei pazienti con patologia concomitante iniziale della ghiandola tiroidea, la frequenza di menomazioni della sua funzione sullo sfondo di assumere amiodarone era circa 2 volte superiore rispetto ai pazienti senza malattia tiroidea. Allo stesso tempo, in un altro studio su 66 pazienti trattati con amiodarone per più di 1 anno, la frequenza dell'ipotiroidismo era paragonabile a quella dello studio precedente (19,2%), ma la tireotossicosi si è sviluppata molto meno frequentemente (5,8%) [7]. I predittori della tireotossicosi erano più giovani e di sesso maschile.

Nonostante la variabilità dei dati epidemiologici, è ovvio che con il trattamento con amiodarone, l'ipotiroidismo (durante i primi 3-12 mesi) e la tireotossicosi (in qualsiasi momento, così come dopo la sospensione del farmaco) sono relativamente comuni. La probabilità di disfunzione aumenta notevolmente quando viene inizialmente danneggiata, pertanto, in tali casi, i sintomi della disfunzione tiroidea devono essere controllati con particolare attenzione.

Ipotiroidismo dell'amiodarone

Come indicato sopra, l'assunzione di iodio contenuta nell'amiodarone provoca la soppressione della formazione di ormoni tiroidei (effetto di Wolff-Chaikoff). Se la ghiandola tiroide "non sfugge" all'azione di questo meccanismo, allora si sviluppa l'ipotiroidismo. Un eccesso di iodio può causare la manifestazione di una malattia della tiroide, come la tiroidite autoimmune, poiché in una proporzione significativa di pazienti con ipotiroidismo indotto da amiodarone, vengono rilevati anticorpi antitiroidei [12]. In tali casi, l'ipofunzione della ghiandola tiroidea viene generalmente preservata dopo l'abolizione dell'amiodarone.

Le manifestazioni cliniche di ipotiroidismo nel trattamento con amiodarone sono tipiche di questa condizione e comprendono affaticamento, letargia, intolleranza al freddo e pelle secca, ma il gozzo è raro. La frequenza del gozzo nei pazienti con ipotiroidismo è di circa il 20% in assenza di carenza di iodio nella regione, ma nella maggior parte dei casi è determinata prima del trattamento con amiodarone [16].

Nella maggior parte dei pazienti trattati con amiodarone, i sintomi dell'ipotiroidismo sono assenti. La diagnosi viene effettuata sulla base di un aumento dei livelli sierici di TSH. Con apparente ipotiroidismo, i livelli di T4 totale e libero sono ridotti. Il livello T3 non deve essere utilizzato a scopo diagnostico, in quanto può essere ridotto in pazienti con eutiroidismo a causa della soppressione della conversione di T4 in T3 dall'azione dell'amiodarone.

Thyrotoxicosis causato da amiodarone

Ci sono due varianti di tireotossicosi causate da amiodarone, che si differenziano nei loro meccanismi di sviluppo e negli approcci terapeutici [1, 2, 8, 17]. La tireotossicosi di tipo 1 si sviluppa nei pazienti con malattia della tiroide, compreso il gozzo nodulare o una variante subclinica del gozzo tossico diffuso. Il motivo è considerato l'assunzione di iodio, che fa parte dell'amiodarone e stimola la sintesi degli ormoni tiroidei. Il meccanismo di sviluppo di questa variante della tireotossicosi è identico a quello dell'ipertiroidismo nella terapia sostitutiva dello iodio nei pazienti con gozzo endemico. A questo proposito, la tireotossicosi di tipo 1 è più comune nelle regioni geografiche con carenza di iodio nel suolo e nell'acqua. La tireotossicosi di tipo 2 si sviluppa in pazienti non affetti da patologia tiroidea ed è associata ad un effetto tossico diretto dell'amiodarone, che causa la tiroidite subacuta distruttiva e il rilascio di ormoni tiroidei sintetizzati nel sangue. Ci sono anche thyrotoxicosis mista, che combina le caratteristiche di entrambe le varianti. Negli ultimi anni, alcuni autori hanno notato un aumento della frequenza della tireotossicosi di tipo 2, che oggi è probabilmente la variante predominante dell'iperfunzione tiroidea con l'uso di amiodarone [18]. Questi cambiamenti potrebbero essere dovuti a una selezione più approfondita di candidati per il trattamento farmacologico [18].

I classici sintomi di tireotossicosi (gozzo, sudorazione, tremori alle mani, perdita di peso) con iperfunzione della ghiandola tiroide causata da amiodarone possono essere leggermente o per nulla espressi [2], mentre i disturbi cardiovascolari si manifestano nel quadro clinico, tra cui palpitazioni, interruzioni, mancanza di respiro durante lo sforzo. Possibili manifestazioni di tireotossicosi nel trattamento con amiodarone includono disturbi del ritmo cardiaco ricorrenti, quali fibrillazione atriale, sviluppo di tachicardia ventricolare, aumento dell'angina o insufficienza cardiaca [19]. Di conseguenza, in tali casi è necessario determinare sempre gli indicatori della funzione della ghiandola tiroidea. La tireotossicosi può causare un aumento del tasso di distruzione dei fattori di coagulazione del sangue dipendenti dalla vitamina K, quindi dovrebbe essere suggerito un aumento inspiegabile della sensibilità al warfarin nei pazienti con fibrillazione atriale in terapia con anticoagulante orale in associazione con amiodarone [1]. La diagnosi di tireotossicosi viene stabilita sulla base di un aumento del livello di T4 libera e di una diminuzione della concentrazione di TSH. Il contenuto di T3 non è molto informativo, in quanto potrebbe essere normale.

Per scegliere le giuste tattiche di trattamento, è necessario differenziare la tireotossicosi di tipo 1 e di tipo 2 [2]. Come indicato sopra, lo stato iniziale della ghiandola tiroidea è importante, prima di tutto, la presenza di gozzo nodulare, che può essere rilevato dagli ultrasuoni. Si possono rilevare anticorpi gozzo tossici diffusi verso il recettore del TSH. In color Doppler in pazienti con tireotossicosi di tipo 1, il flusso sanguigno nella ghiandola tiroidea è normale o elevato e nella tireotossicosi di tipo 2 è assente o diminuito.

Alcuni autori propongono di utilizzare per la diagnosi differenziale del livello di interleuchina-6, che è un marker per la distruzione della ghiandola tiroidea. Il contenuto di questo mediatore è aumentato significativamente con la tireotossicosi di tipo 2 e non è variato o aumentato leggermente con la tireotossicosi di tipo I [20]. Tuttavia, alcuni studi non hanno confermato il valore diagnostico di questo indicatore. Inoltre, il livello di interleuchina-6 può aumentare con malattie concomitanti, come l'insufficienza cardiaca. È stato suggerito che la concentrazione di interleuchina-6 dovrebbe essere determinata in dinamica in pazienti con tireotossicosi di tipo 2 e un alto livello di questo mediatore (ad esempio, durante l'abolizione della terapia patogenetica) [21].

La scintigrafia con 131 I, 99m Tc o 99m Tc-MIBI viene anche utilizzata per la diagnosi differenziale di due tipi di tireotossicosi causate da amiodarone. La tireotossicosi di tipo 1 è caratterizzata da un accumulo normale o elevato di un farmaco radioattivo, mentre con la tireotossicosi di tipo 2 è significativamente ridotta a causa della distruzione del tessuto tiroideo. Tuttavia, alcuni ricercatori non hanno confermato il beneficio della scintigrafia con 131I nella diagnosi differenziale di due tipi di tireotossicosi nel trattamento con amiodarone [22].

Una manifestazione di tireotossicosi nel trattamento con amiodarone può essere una ricorrenza di aritmie, un aumento di angina pectoris o insufficienza cardiaca. La diagnosi viene effettuata sulla base di una diminuzione del livello di TSH e un aumento della concentrazione di T4. Nella diagnosi differenziale di tireotossicosi 1 (causata da iodio) e 2 (effetto citotossico di amiodarone) si tiene conto della presenza di malattia tiroidea nella storia, dei risultati degli ultrasuoni con color Doppler e della scintigrafia tiroidea, il livello di interleuchina-6.

Trattamento della disfunzione tiroidea causata da amiodarone

Ipotiroidismo. La cessazione dell'amiodarone in molti casi porta al ripristino della funzione tiroidea in 2-4 mesi [23], anche se in presenza di autoanticorpi l'ipotiroidismo di solito persiste. Il recupero dell'eutiroidismo può essere accelerato dall'impiego a breve termine del preclorato di potassio, anche in considerazione del proseguimento della terapia con amiodarone [24,25]. Questo farmaco blocca in modo competitivo il flusso di iodio nella ghiandola tiroide e, di conseguenza, il suo effetto inibitorio sulla sintesi degli ormoni tiroidei. La maggior parte degli autori sconsiglia il trattamento con perclorato di potassio, dato l'alto rischio di recidiva di ipotiroidismo dopo il suo ritiro, così come la possibilità di gravi effetti avversi, tra cui anemia aplastica e sindrome nefrosica [1.23]

Nei pazienti con ipotiroidismo evidente, si raccomanda la terapia sostitutiva con levotiroxina. Inizia con una dose minima di 12,5-25 μg / die, che aumenta gradualmente ogni 4-6 settimane sotto il controllo di TSH ed ECG o monitoraggio giornaliero dell'ECG [2]. Criteri per l'efficacia della terapia sostitutiva - riduzione dei sintomi (se presenti) e normalizzazione del livello di TSH. Nell'ipotiroidismo subclinico, il trattamento immediato con levotiroxina è giustificato in presenza di anticorpi antitiroidei, poiché in tali casi vi è un'alta probabilità di sviluppo di un'eventuale ipofunzione della ghiandola tiroidea [23]. Se non ci sono autoanticorpi, la decisione sulla terapia sostitutiva viene presa individualmente. Si raccomanda un monitoraggio costante della funzione tiroidea (ogni 3 mesi). Come indicato sopra, i livelli sierici di T4 solitamente aumentano con il trattamento con amiodarone. Di conseguenza, la sua riduzione al limite inferiore della norma in combinazione con un aumento della concentrazione di TSH può indicare la necessità di terapia sostitutiva [23].

Tireotossicosi. La tireotossicosi indotta da amiodarone è una condizione pericolosa associata a un aumento della mortalità, specialmente nei pazienti anziani con funzione ventricolare sinistra compromessa [26]. A questo proposito, è necessario ripristinare e mantenere l'eutiroidismo il più rapidamente possibile. Se non è possibile stabilire il tipo di tireotossicosi, è necessario agire simultaneamente su diversi meccanismi di danno alla tiroide, specialmente nella tireotossicosi grave, sebbene la terapia di associazione sia accompagnata da un aumento della frequenza degli effetti collaterali. Con la tireotossicosi lieve, in particolare il tipo 2, è possibile il ripristino spontaneo della funzione tiroidea dopo l'abolizione dell'amiodarone. Tuttavia, con la tireotossicosi di tipo 1, la probabilità di una risposta all'abolizione dell'amiodarone è bassa.

Per sopprimere la sintesi degli ormoni tiroidei in pazienti con tireotossicosi di tipo 1, i farmaci antitiroidei sono usati in dosi elevate (metimazolo 40-80 mg o propiltiouracile 400-800 mg) [2]. L'eutiroidismo viene di solito ripristinato in 6-12 settimane. Dopo la compensazione di laboratorio della tireotossicosi, la dose di tireostatica viene ridotta. In Europa, per il trattamento della tireotossicosi di tipo 1, viene spesso usato perclorato di potassio, che blocca l'assunzione di iodio nella dose di tiroide e migliora la risposta al trattamento con thionamide. Questo farmaco è prescritto per un periodo relativamente breve (2-6 settimane) in dosi non superiori a 1 g / die per ridurre il rischio di effetti avversi gravi [27].

Con la tireotossicosi di tipo 2 (tiroidite medicinale distruttiva), vengono utilizzati i corticosteroidi. Il prednisolone viene prescritto in una dose di 40 mg / die, che inizia a diminuire dopo 2-4 settimane, a seconda della risposta clinica. La durata del trattamento è di solito 3 mesi. Le condizioni dei pazienti spesso migliorano già durante la prima settimana dopo l'inizio della terapia con corticosteroidi [28]. Le tionamidi con tireotossicosi di tipo 2 non sono efficaci. Ad esempio, in uno studio retrospettivo, i segni di iperfunzione della ghiandola tiroidea persistevano dopo 6 settimane nell'85% dei pazienti trattati con tireostatica e solo il 24% dei pazienti a cui era stato prescritto prednisone [29]. Il trattamento con le tionamidi è giustificato nei pazienti con tireotossicosi di tipo 2 che non rispondono al trattamento con corticosteroidi (la probabilità di una forma mista della malattia), così come nei pazienti nei quali un esame diagnostico non consente la differenziazione di due tipi di tireotossicosi [8]. In quest'ultimo caso, viene prescritta una combinazione di thionamide e prednisone e dopo 2 settimane viene determinato il livello di T3 libero. Se è ridotto del 50% (tiroidite distruttiva), allora è possibile annullare il tiroostatico e continuare a prendere il prednisolone. Con una diminuzione del T3 libero inferiore al 50% (aumento della sintesi degli ormoni tiroidei), la terapia tireostatica viene continuata e il prednisone viene cancellato [2].

Con l'inefficacia della terapia combinata, viene effettuata una resezione subtotale della tiroide o tiroidectomia [2]. Sebbene il trattamento chirurgico sia associato ad un'alta incidenza di complicanze, inclusa la morte, il ritardo dell'intervento chirurgico può essere associato ad un rischio ancora più elevato [28]. Secondo uno studio retrospettivo condotto presso la Mayo Clinic (USA) [30], le indicazioni per il trattamento chirurgico in 34 pazienti con tireotossicosi indotta da amiodarone sono state una terapia farmacologica inefficace (circa un terzo dei casi), la necessità di continuare a ricevere amiodarone, scompenso cardiaco insufficiente, sintomi gravi ipertiroidismo e malattie cardiache che richiedono il ripristino immediato della funzione tiroidea. Nell'80% dei pazienti, il trattamento con amiodarone dopo l'intervento chirurgico è stato continuato. Il trattamento chirurgico è anche giustificato dalla combinazione di tireotossicosi associata all'amiodaron con gozzo tossico nodulare [2]. La tiroidectomia viene eseguita preferibilmente in anestesia locale [31].

In aree con deficit di iodio borderline, i pazienti con gozzo diffuso o nodulare, che hanno un assorbimento normale o aumentato di un radioisotopo, in assenza dell'effetto della terapia conservativa, sono indicati i trattamenti con iodio radioattivo [2]. Con la tireotossicosi di tipo 2, questo metodo di trattamento non è efficace [8].

La plasmaferesi può essere utilizzata per rimuovere gli ormoni tiroidei dalla circolazione, ma l'effetto di questo trattamento è solitamente transitorio. L'uso della plasmaferesi è anche ostacolato dal costo elevato e dalla bassa disponibilità [17]. L'efficacia del litio nella tireotossicosi provocata dall'amiodarone non è stata dimostrata [17].

Nell'ipotiroidismo causato da amiodarone è indicata la terapia sostitutiva con ormone tiroideo. La tattica di trattamento della tireotossicosi associata all'amiodarone dipende dal tipo di lesione tiroidea. Con la tireotossicosi di tipo 1, vengono prescritti farmaci tireostatici e con tireotossicosi di tipo 2, corticosteroidi. Se non è possibile stabilire il tipo di tireotossicosi, la terapia di associazione è giustificata. Con l'inefficacia della terapia farmacologica può essere eseguita la chirurgia.

Amiodarone originale o generici

Negli ultimi anni, l'attenzione dei ricercatori ha attirato le possibili conseguenze della sostituzione del Cordarone originale con i generici di amiodarone. M.Tsadok et al. [32] in uno studio retrospettivo, hanno studiato l'incidenza della disfunzione tiroidea in 2804 e 6278 pazienti con fibrillazione atriale che hanno ricevuto rispettivamente l'amiodarone originale e il farmaco antiaritmico generico. La dose media di amiodarone in entrambi i gruppi era di 200 mg / die. La frequenza di sviluppo della disfunzione tiroidea non era significativamente diversa tra i gruppi (odds ratio 0,97, intervallo di confidenza al 95% 0,87-1,08). Tuttavia, i risultati di alcuni studi clinici e descrizioni dei casi suggeriscono che la sostituzione del farmaco originale con i farmaci generici può portare a marcati cambiamenti nei livelli del principio attivo e / o del suo metabolita nel sangue e gravi conseguenze cliniche (recidiva di aritmie, effetti aritmogenici e persino morte) [33]. Il più grande pericolo è il frequente cambio di generici di amiodarone, che può differire in modo significativo nelle proprietà farmacocinetiche. J.Reiffel e P.Kowey [34] hanno intervistato 64 principali aritmologi americani, ai quali è stato chiesto di riferire se hanno osservato recidive di aritmie quando hanno sostituito i farmaci antiaritmici originali con i farmaci generici. Circa la metà di loro ha osservato episodi di aritmie (tra cui fibrillazione ventricolare, tachicardia ventricolare, fibrillazione atriale e tachicardia pre-atriale), che erano sicuramente o probabilmente correlati alla sostituzione del farmaco originale. In totale, sono state segnalate 54 recidive di aritmie, tra cui 32 casi di sostituzione di Cordarone con amiodarone generico. Tre pazienti sono morti. In alcuni casi, il legame tra la recidiva delle aritmie e la sostituzione del farmaco antiaritmico è stato confermato da ripetute provocazioni o analisi dei livelli sierici di farmaci nel plasma. Pertanto, circa la metà degli intervistati ha avuto problemi con il cambiamento del farmaco antiaritmico e, in tutti questi casi, il farmaco originale è stato sostituito con una copia di esso. Secondo J.Reiffel [35], i farmaci antiaritmici non devono essere sostituiti in pazienti con aritmie potenzialmente letali, aritmie che possono causare perdita di coscienza, nonché nei casi in cui un aumento dei livelli di droga nel sangue può portare a un effetto aritmogenico.

L'amiodarone dovrebbe essere annullato per la disfunzione tiroidea?

Nel caso dello sviluppo della disfunzione tiroidea, è desiderabile cancellare l'amiodarone, che in alcuni casi può portare al ripristino dell'eutiroidismo. Tuttavia, l'abolizione dell'amiodarone è possibile e tutt'altro che giustificata in tutti i casi [28]. Innanzitutto, l'amiodarone è spesso l'unico farmaco in grado di controllare l'aritmia. In secondo luogo, l'amiodarone ha una lunga emivita, quindi i suoi effetti possono persistere per diversi mesi. Di conseguenza, l'abolizione del farmaco potrebbe non portare ad un miglioramento della funzionalità tiroidea e causare una ricaduta dell'aritmia. In terzo luogo, l'amiodarone può agire da antagonista del T3 a livello cardiaco e blocca la conversione di T4 in T3, pertanto, l'interruzione della terapia può persino causare un aumento delle manifestazioni cardiache di tireotossicosi. Inoltre, è abbastanza difficile prevedere le conseguenze dell'appuntamento di un nuovo farmaco antiaritmico a un paziente con tireotossicosi, i cui tessuti, incluso il miocardio, sono saturi di amiodarone. A questo proposito, nei pazienti con aritmie gravi, in particolare pericolose per la vita, è più sicuro non cancellare l'amiodarone, ma continuare la terapia con questo farmaco durante il trattamento della disfunzione tiroidea. Le raccomandazioni dell'American Thyroid Association e dell'American Association of Clinical Endocrinologists 2011 [28] hanno indicato che la decisione di continuare la terapia con l'amiodarone in caso di tireotossicosi deve essere presa individualmente dopo aver consultato un cardiologo. Gli esperti russi, che hanno studiato il problema della disfunzione tiroidea causata dall'amiodarone per molti anni, ritengono inoltre opportuno compensare la tireotossicosi o la terapia sostitutiva dell'ipotiroidismo continuando a ricevere amiodarone, se prescritto per la prevenzione primaria o secondaria delle aritmie ventricolari fatali o se annullato il farmaco è impossibile per altri motivi (qualsiasi forma di aritmia che si manifesta con sintomi clinici gravi, che non possono essere eliminati usando la terapia antiaritmica (2). Come indicato sopra, nei casi più gravi, se è necessario ripristinare rapidamente la funzione tiroidea e l'inefficacia della terapia farmacologica, può essere eseguita la tiroidectomia.

Lo sviluppo di ipotiroidismo non è accompagnato da un deterioramento dell'efficacia antiaritmica dell'amiodarone e non è un'indicazione per la sua cancellazione, e la terapia sostitutiva con levotiroxina non porta alla ripresa dei disturbi del ritmo cardiaco [36]. Alcuni piccoli studi hanno dimostrato la possibilità di un trattamento efficace della tireotossicosi continuando a ricevere amiodarone. Ad esempio, S.E. Serdyuk et al. [7] non ha interrotto il trattamento con questo farmaco nell'87% dei pazienti con tireotossicosi causati da amiodarone. In questi pazienti, il recupero dell'eutiroidismo è stato accompagnato da un aumento dell'efficacia antiaritmica dell'amiodarone. F.Osman et al. [37] hanno rilevato un'efficacia paragonabile del trattamento della tireotossicosi causata da amiodarone in pazienti che hanno continuato e interrotto la terapia antiaritmica con questo farmaco. Secondo S.Eskes et al. [38], l'eutiroidismo è stato raggiunto in tutti i 36 pazienti con tireotossicosi di tipo 2 sottoposti a terapia patogenetica con amiodarone. F.Bogazzi et al. [39] in uno studio pilota ha dimostrato che la somministrazione continua di amiodarone può ritardare il ripristino dell'eutiroidismo in pazienti con tireotossicosi di tipo 2, sebbene tale circostanza debba essere confermata da ulteriori studi.

Il risarcimento della tireotossicosi o terapia sostitutiva per l'ipotiroidismo può essere eseguito sullo sfondo della somministrazione continua di amiodarone, se è stato prescritto per la prevenzione primaria o secondaria delle aritmie ventricolari fatali o se il farmaco non può essere annullato per altri motivi.

Tireotossicosi indotta da amiodarone

La tireotossicosi indotta da amiodarone (AmIT) può svilupparsi immediatamente dopo l'inizio del trattamento con amiodarone o dopo molti anni dalla sua somministrazione. In media, questa patologia si sviluppa 3 anni dopo l'inizio del farmaco. Questa caratteristica nella comparsa della malattia può essere dovuta sia alla deposizione pronunciata di amiodarone e dei suoi metaboliti nei tessuti corporei, sia alla loro lenta entrata nel flusso sanguigno, che determina l'effetto residuo a lungo termine anche dopo la sospensione del farmaco. L'incidenza relativa di questa patologia tra uomini e donne è 3: 1.

Nella pratica clinica, ci sono 2 tipi di tireotossicosi indotta da amiodarone. Amit-1 di solito si verifica in pazienti con disfunzione tiroidea latente o precedente, come il gozzo nodulare, malattia di Graves ed è più caratteristico delle aree endemiche per carenza di iodio. In questo caso, la ghiandola tiroidea non può adattarsi all'aumento di assunzione di iodio nel corpo, probabilmente a causa della presenza di noduli autonomamente funzionanti in un gran numero di iodio eccitante. La conseguenza di questa anomalia è l'eccessiva sintesi indotta da iodio e il rilascio di ormoni (il fenomeno Jod-Basedow). AmIT-2 si sviluppa nella ghiandola tiroide immodificata a causa di tiroidite distruttiva, che porta al rilascio di ormoni preformati dalle cellule follicolari della tiroide. Istologicamente, questo processo è caratterizzato da un aumento delle cellule follicolari nel volume, vacuolizzazione del loro citoplasma e fibrosi del tessuto ghiandolare.

Alcuni pazienti possono anche sperimentare condizioni caratterizzate da un eccesso di iodio e un processo distruttivo nel tessuto della ghiandola tiroidea, che richiede l'isolamento di una forma mista di tireotossicosi indotta da amiodarone.


Clinica di tireotossicosi indotta da amiodarone

Le manifestazioni cliniche della tireotossicosi indotte da amiodarone sono piuttosto variabili e dipendono sia dalla dose di amiodarone assunta sia dalla patologia e dalle capacità compensative dell'organismo.

Nella maggior parte dei pazienti, la tireotossicosi indotta da amiodarone si manifesta con i classici sintomi della tireotossicosi:

  • perdita di peso senza motivo apparente;
  • tachicardia, aumento della sudorazione;
  • debolezza muscolare;
  • debolezza senza una ragione apparente;
  • labilità emotiva;
  • diarrea;
  • oligomenorrea.

Allo stesso tempo, la patologia da parte dell'organo della vista, ad eccezione della combinazione di tireotossicosi indotta da amiodarone e malattia di Graves, non è caratteristica di questa malattia. In alcuni casi, i sintomi classici possono essere attenuati o assenti a causa delle proprietà antiadrenergiche dell'amiodarone e della conversione alterata di T4 in T3.

La diagnostica differenziale di AmIT-1 e AmIT-2 presenta alcune difficoltà, poiché in entrambe le varianti i livelli di T4 libero sono aumentati, i livelli di TSH sono ridotti e le concentrazioni di T3 sierico sono normali o aumentate. A causa della somiglianza nel quadro ormonale, devono essere utilizzati i seguenti criteri diagnostici:

  • gli anticorpi antitiroidei sono più spesso positivi con Amit-1 che con Amit-2;
  • il contenuto di IL-6 sierico diminuisce con Amit-1 e aumenta significativamente con Amit-2 (tuttavia, il fatto che IL-6 sia anche aumentato con varie malattie non tiroidee di natura infiammatoria limita significativamente la specificità della sua determinazione).

Quando si utilizza l'ecografia color doppler con AmIT-1, viene rilevato un significativo aumento del flusso sanguigno nella ghiandola tiroidea a causa della vascolarizzazione, mentre con AmIT-2 il suo declino a causa di tiroidite distruttiva (Tabella 4).

Tabella 4.
Differenze tra Amit-1 e Amit-2


Trattamento della tireotossicosi indotta da amiodarone

La scelta iniziale di terapia per la tireotossicosi indotta da amiodarone comprende una valutazione della necessità di continuare a ricevere amiodarone, a seconda delle condizioni del sistema cardiovascolare del paziente, la possibilità di utilizzare regimi di trattamento alternativi e il tipo di tireotossicosi indotta da amiodarone. Continuare la somministrazione di amiodarone non cambia l'approccio di base al trattamento della tireotossicosi, tuttavia, riduce le possibilità di un esito positivo. È necessario tenere conto del fatto che anche con la sospensione dell'uso della tireotossicosi di amiodarone dura fino a 8 mesi a causa della sua lunga emivita.

Attualmente non esistono studi randomizzati controllati che descrivono l'effetto positivo della sospensione di amiodarone in pazienti con tireotossicosi indotta da amiodarone. Le controindicazioni assolute all'ulteriore uso di amiodarone sono la sua inefficacia nel trattamento delle aritmie o la presenza di lesioni tossiche di altri organi. D'altra parte, l'abolizione della terapia con amiodarone può esacerbare i sintomi della tireotossicosi dovuti all'attivazione di β-adrenorecettori precedentemente bloccati e alla conversione di T4 in T3.

AIT-1. In terapia con AmIT-1, vengono utilizzati i prodotti tireostatici, come il metimazolo, il propiluracile e il perclorato di potassio. Lo scopo del trattamento è bloccare l'ulteriore organizzazione dello iodio al fine di ridurre la sintesi degli ormoni tiroidei, che si ottiene utilizzando farmaci del gruppo delle tionamidi. Poiché la ghiandola tiroidea satura di iodio è più resistente alle tionammidi, è necessario utilizzare dosi più elevate di metimazolo (40-80 mg / die) o propiluracile (600-800 mg / die). È anche importante ridurre l'assunzione di iodio nella ghiandola tiroide e impoverire le sue riserve intratiroidee. Quest'ultimo effetto può essere ottenuto con l'uso di perclorato di potassio (600-1000 mg / die). La somministrazione simultanea di farmaci dal gruppo delle tionamidi e del perclorato di potassio porta ad una transizione più rapida dello stato da paziente a stato eutiroideo rispetto al trattamento con solo le tionamidi. Tuttavia, l'uso del perclorato di potassio è limitato dal suo effetto tossico sul corpo, manifestato dallo sviluppo di agranulocitosi, anemia aplastica, sindrome nefrosica. I pazienti che assumono le tionamidi e il perclorato di potassio richiedono un monitoraggio ematologico costante.

AIT-2. Nel trattamento di AmIT-2, vengono utilizzati corsi sufficientemente lunghi di terapia con glucocorticoidi. Oltre agli effetti stabilizzanti e antinfiammatori della membrana, i glucocorticoidi riducono la conversione di T4 in T3 inibendo l'attività del 5'-deiodinasi di tipo 1.

A seconda delle condizioni del paziente, gli steroidi possono essere utilizzati in varie dosi (15-80 mg / die di prednisolone o 3-6 mg / die di desametasone) per 7-12 settimane.

AmIT-1 + 2. Per un sottogruppo di pazienti con una diagnosi non specificata o con una forma mista di tireotossicosi indotta da amiodarone, viene utilizzata una combinazione di tireostatica e glucocorticosteroidi. Il miglioramento della condizione in 1-2 settimane dopo la prescrizione di farmaci indica AmIT-2. In questo caso, è necessario annullare l'ulteriore somministrazione di tireostatici e continuare il decorso della terapia con glucocorticoidi con una diminuzione graduale della dose di mantenimento. Se non vi è alcuna risposta al trattamento combinato dopo 2 settimane, è necessario continuare l'uso di farmaci per 1-2 mesi fino a quando la funzione della ghiandola tiroidea non migliora.

La tiroidectomia totale o subtotale è una misura ragionevole del trattamento della tireotossicosi indotta da amiodarone in pazienti resistenti alle cure mediche. La tiroidectomia è indicata anche per i pazienti che richiedono terapia con amiodarone, ma che non rispondono al trattamento o al sollievo diretto di una condizione tossica (tempesta tiroidea) o in pazienti con aritmie non trattabili. Lo stato successivo di ipotiroidismo viene trattato con la sostituzione ormonale.

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Stai leggendo l'argomento:
Disfunzioni tiroidee indotte da amiodarone (Goncharik T. A., Litovchenko A. Università biomedica statale di medicina A. Panorama medico n. 9, ottobre 2009)

Altre forme di tireotossicosi (E05.8)

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Informazioni generali

Breve descrizione

classificazione

Eziologia e patogenesi


eziologia

L'amiodarone contiene una grande quantità di iodio (39% in peso); una compressa (200 mg) del farmaco contiene 74 mg di iodio, il cui metabolismo rilascia circa 7 mg di iodio al giorno. Quando si riceve l'amiodarone, 7-21 g di iodio vengono somministrati giornalmente al corpo (il fabbisogno fisiologico di iodio è di circa 200 μg).
L'amiodarone si accumula in grandi quantità nel tessuto adiposo e nel fegato. L'emivita del farmaco è in media di 53 giorni o più e pertanto la tireopatia indotta da amiodarone può verificarsi molto tempo dopo la sospensione del farmaco.
Come trattamento per le aritmie ventricolari potenzialmente letali, l'amiodarone è stato approvato per l'uso nel 1985. L'amiodarone è anche efficace nel trattamento della tachicardia sopraventricolare parossistica, della fibrillazione atriale e del flutter atriale. L'uso del farmaco riduce il rischio di mortalità cardiovascolare e aumenta il tasso di sopravvivenza dei pazienti con insufficienza cardiaca.

patogenesi

La patogenesi della tireotossicosi associata all'amiodarone (TA) è complessa e non completamente compresa. La malattia si verifica in individui con entrambe la patologia originale della tiroide (ghiandola tiroidea) e senza di essa.
In studi condotti in aree con moderata carenza di iodio, tra i pazienti con TA, è stato rilevato gozzo diffuso nel 29% dei casi, il gozzo nodulare è stato del 38% e nel restante 33% della tiroide non sono stati riscontrati cambiamenti patologici.
Va notato che l'autoimmunità umorale svolge un piccolo ruolo nello sviluppo dell'AT.

1. La tireotossicosi associata all'amiodarone di tipo 1 (tipo 1 TA) si sviluppa principalmente in individui con patologia iniziale nella ghiandola tiroidea, compreso un gozzo nodulare, autonomia o una variante subclinica di gozzo tossico diffuso.
Tipo 1 TA è simile al fenomeno della tireotossicosi indotta da iodio, che si verifica in pazienti con gozzo endemico con assunzione di iodio a lungo termine. La frequenza di insorgenza di TA tipo 1 in aree di carenza di iodio è significativamente più alta rispetto ad altre forme di TA. Lo iodio rilasciato dal farmaco porta ad un aumento della sintesi degli ormoni tiroidei nelle zone di autonomia esistenti nella ghiandola.


Tipo misto TA - una forma di tireotossicosi, che combina le caratteristiche dei tipi TA I e TA 2. Di norma, tale diagnosi viene fatta retrospettivamente, durante l'esame del materiale post-operatorio del tessuto tiroideo o, in base al quadro clinico della malattia (la gravità della tireotossicosi, la mancanza di effetto dell'assunzione tireotermica).

epidemiologia

Fattori e gruppi di rischio

Quadro clinico

Sintomi, corrente


Il deterioramento delle aritmie esistenti nei pazienti che assumono amiodarone è un'indicazione per l'esame dello stato funzionale della ghiandola tiroidea.

diagnostica

Diagnosi di laboratorio

Diagnosi differenziale


Per il clinico, è importante differenziare le due forme di tireotossicosi indotte da amiodarone (AmIT) al fine di selezionare le corrette tattiche di gestione per i pazienti.


AmIT tipo I
Sviluppa sullo sfondo di malattie esistenti o precedenti della tiroide. Caratterizzato da:
- cambiamenti nei livelli di ormone tiroideo, TSH;
- determinazione del titolo aumentato degli anticorpi tiroidei (in caso di manifestazione di gozzo tossico diffuso);
- assunzione normale o aumentata di iodio radioattivo;
- Con l'ecografia Doppler, vengono identificati i segni di comorbidità: gozzo nodulare o gozzo tossico diffuso con flusso sanguigno normale o aumentato.


Amitare il tipo 2
Si sviluppa sullo sfondo della ghiandola intatta. La principale caratteristica clinica di questa forma è la gravità della tireotossicosi, incluso lo sviluppo di forme dolorose clinicamente simili alla tiroidite subacuta.
Nello studio con iodio radioattivo, c'è una diminuzione nell'accumulo del farmaco nella ghiandola.
Nella biopsia della ghiandola tiroidea, ottenuta mediante biopsia con ago sottile o dopo un intervento chirurgico, viene rilevato un gran numero di colloidi, infiltrazioni da parte dei macrofagi, distruzione di tireociti.
L'ecografia con Doppler spesso ha una mancanza o una diminuzione del flusso sanguigno nella ghiandola tiroidea.
Il livello di anticorpi per TPO, TG, recettore del TSH non supera i valori normali.

Oltre a queste due forme nella pratica del clinico, ci possono essere varianti miste del corso di questa complicazione con tratti AmIT dei tipi 1 e 2.

complicazioni

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Trattamento all'estero. applicazione

trattamento


Il risarcimento della tireotossicosi, sviluppato sullo sfondo dell'amiodarone, presenta molte difficoltà e richiede un approccio individuale in ciascun caso.
Tionamidi, glucocorticoidi, plasmaferesi, radioiodio terapia, trattamento chirurgico sono utilizzati per il trattamento della tireotossicosi e il bloccante di iodio che entra nella ghiandola tiroide, il perclorato di potassio, viene utilizzato all'estero.


Poiché il contenuto di iodio intratiroideo in pazienti con tireotossicosi indotta da amiodarone (AmIT) è alto, si raccomanda l'uso di grandi dosi di farmaci antitiroidei per sopprimere la sintesi degli ormoni tiroidei:
- Tirosolo, Mercazolil, Metizol - 40-80 mg o
- Propitsil - 400-800 mg.


Algoritmo per il trattamento della tireotossicosi associata all'amiodarone

La terapia prolungata con alte dosi di tionamidi è solitamente necessaria per i pazienti che continuano a ricevere amiodarone per motivi di salute. Un certo numero di autori preferisce continuare la terapia con dosi di mantenimento della tireostatica durante l'intero periodo di trattamento con farmaci antiaritmici (cioè, per tutta la vita) al fine di supportare un blocco totale o parziale della sintesi dell'ormone tiroideo.


Uno dei fatti principali della patogenesi di AmIT di tipo 2, in particolare quelli che si verificano in individui senza precedenti cambiamenti nella ghiandola tiroidea, è lo sviluppo di tiroidite distruttiva e il rilascio di ormoni precedentemente sintetizzati nel sangue. In tale situazione si propone l'uso di glucocorticoidi. Il prednisolone viene prescritto in una dose di 30-40 mg / die. Il corso del trattamento può durare fino a 3 mesi, come descritto sono i casi di ripresa dei sintomi della tireotossicosi quando si cerca di ridurre la dose del farmaco.

Nel caso di ipotiroidismo in pazienti sottoposti ad AmIT di tipo 2, la L-tiroxina viene aggiunta al trattamento.


Per l'AmIT grave (di solito con una combinazione di 2 forme), viene utilizzata una combinazione di thionamide e glucocorticoide. In alcuni pazienti, la terapia farmacologica combinata potrebbe non essere efficace, il che richiede un intervento chirurgico.


Il trattamento con iodio radioattivo è indicato in assenza dell'effetto della terapia conservativa in pazienti con gozzo diffuso o nodulare che vivono in aree con deficit di iodio borderline e con un assorbimento normale o aumentato del radioisotopo.


L'amiodarone è prescritto per aritmie gravi e potenzialmente letali, spesso refrattarie a un'altra terapia. Annullare un farmaco in una situazione del genere potrebbe essere inaccettabile per motivi di salute. Pertanto, nella pratica medica, se è impossibile interrompere l'assunzione di antiaritmici, la compensazione per la tireotossicosi viene effettuata sullo sfondo della terapia in corso con amiodarone.
Inoltre, poiché il farmaco e il suo metabolita dietilamimodone causano lo sviluppo di "ipotiroidismo locale", protegge il cuore dall'azione degli ormoni tiroidei in eccesso, pertanto, l'abolizione del farmaco può aumentare l'effetto tossico degli ormoni tiroidei sul cuore.
La letteratura descrive casi di successo nella gestione di pazienti con tireotossicosi senza interrompere l'amiodarone, pertanto, in ogni caso, la decisione di cambiare il farmaco antiaritmico deve essere presa individualmente da un cardiologo e un endocrinologo.
Un certo numero di autori suggerisce che anche nei casi in cui è prevista la sospensione del farmaco, i pazienti devono assumere amiodarone fino a quando la tireotossicosi non è completamente compensata.


La durata della terapia con tireostatica dovrebbe essere di almeno 2 anni.

Se non vi è alcun effetto dalla terapia conservativa in atto, deve essere considerata la questione del trattamento chirurgico.

3.10. Tiropatia indotta da amiodarone

L'amiodarone (cordarone) è ampiamente usato come agente antiaritmico efficace e in molte situazioni è il farmaco di scelta, e abbastanza spesso causa una serie di cambiamenti nel metabolismo degli ormoni tiroidei e della patologia tiroidea (Tabella 3.30).

L'amiodarone contiene una grande quantità di iodio (39% in peso) ed è un derivato del benzofurano, che è strutturalmente simile alla molecola T4. Durante la somministrazione di amiodarone, vengono somministrati giornalmente 7-21 g di iodio al corpo (il fabbisogno fisiologico di iodio è di circa 200 μg). L'amiodarone si accumula in grandi quantità nel tessuto adiposo e nel fegato; La sua emivita è in media di 53 giorni o più, e quindi la tireopatia indotta da amiodarone può verificarsi molto tempo dopo la sospensione del farmaco.

L'amiodarone interferisce con il metabolismo e la regolazione degli ormoni tiroidei a tutti i livelli. Inibendo la diodina di tipo 2, interferisce con la conversione di T4 in TK nelle cellule tiroidee della ghiandola pituitaria, determinando una diminuzione della sensibilità dell'ipofisi agli ormoni tiroidei. A questo proposito, in molti pazienti trattati con amiodarone, specialmente all'inizio della terapia, viene determinato un leggero aumento del livello di TSH con livelli normali di ormoni tiroidei (ipertiroide iper tireotropinemia). Il più grande problema clinico è la tireotossicosi indotta da amiodarone e ci sono due varianti di questa malattia.

Tabella. 3.30. Tiropatia indotta da amiodarone

Il contenuto di amiodarone in quantità elevata di iodio e somiglianza nella struttura con la molecola di tiroxina

Tireotossicosi indotta da iodio, effetto tossico diretto del farmaco sui tireociti, provocazione della progressione di AIT

30-50% dei pazienti trattati con amiodarone

Le principali manifestazioni cliniche

Sintomi di tireotossicosi o ipotiroidismo; spesso asintomatico

Stima della funzione tiroidea, scintigrafia tiroidea

Ipertiroidotropinemia eutiroidea vs. vero ipotiroidismo; 1 vs. Tireotossicosi di tipo 2, nonché altre malattie che si verificano con tireotossicosi

L'aumento del livello di TSH nel T4 normale durante la somministrazione di amiodarone non richiede trattamento; nell'ipotiroidismo è indicata la terapia sostitutiva. Tireotossicosi di tipo 1 - un residuo di cruscotto, terapia 131 o tiroidectomia dopo il raggiungimento di eutiroidismo; tireotossicosi di tipo 2 - glucocorticoidi, con assenza a lungo termine di effetti e recidive - tiroidectomia

La tireotossicosi di tipo 1 indotta da amiodarone (AmIT-1) si sviluppa a seguito dell'assunzione di iodio in eccesso, cioè, in realtà, stiamo parlando di tireotossicosi indotta da iodio. Sorge sullo sfondo del gozzo multinodulare preesistente e sull'autonomia funzionale della ghiandola tiroidea, o riguarda l'induzione della manifestazione di BG. La tireotossicosi di tipo 2 indotta da amiodarone (AmIT-2) è molto più comune ed è dovuta all'effetto tossico diretto dell'amiodarone sui tireociti, a seguito del quale la tiroidite specifica si sviluppa con tireotossicosi distruttiva e il suo caratteristico flusso di fase. Infine, l'ipotiroidismo può svilupparsi in seguito all'assunzione di amiodarone; poiché è più comune nelle donne con una carenza preesistente di AT-TPO, sembra che riguardi l'induzione della progressione in eccesso di iodio dell'AIT.

Alcuni cambiamenti nella ghiandola tiroidea si verificano prima o poi nel 30-50% dei pazienti trattati con amiodarone. Molto spesso stiamo parlando di ipertiroidotropinemia eutiroidea, che non richiede misure terapeutiche attive. Nelle regioni con assunzione di iodio normale e alta, l'ipotiroidismo indotto da amiodarone è relativamente comune e nelle regioni carenti di iodio si verifica la tireotossicosi indotta da amiodarone.

Determinato dallo stato funzionale della tiroide. L'ipotiroidismo il più delle volte non ha manifestazioni cliniche specifiche e viene stabilito nel processo di valutazione dinamica della funzione tiroidea in pazienti che assumono amiodarone. AmIT-2 ha spesso sintomi clinici piuttosto scadenti, poiché i sintomi cardio-vascolari della tireotossicosi vengono cancellati durante l'assunzione di amiodarone. Qui, sintomi come perdita di peso e debolezza muscolare vengono alla ribalta. Nell'80% dei pazienti trattati con amiodarone, indipendentemente dalla funzione della tiroide, l'appetito è ridotto. Il quadro clinico del meno comune AmIT-1 è più luminoso.

Nei pazienti in trattamento con amiodarone, deve essere eseguita una valutazione della funzionalità tiroidea ogni 6 mesi. Nel processo, questi o altri cambiamenti nella funzione della tiroide sono più spesso rilevati. La tireopatia indotta da amiodarone può svilupparsi un anno dopo la sospensione del farmaco, che richiede un attento studio della storia di qualsiasi paziente con tireotossicosi. Un'attenzione particolare a questo riguardo dovrebbe essere rivolta ai pazienti anziani con aritmie cardiache. Quando viene rilevata una tireotossicosi in un paziente, gli viene mostrato di sottoporsi a scintigrafia della ghiandola tiroidea che consentirà la differenziazione di AmIT-1 e AmIT-2 (Tabella 3.29). Inoltre, una caratteristica caratteristica di quest'ultimo è un aumento significativo del livello di T4 libero - spesso superiore a 60-80 pmol / l (la norma è 11-21 pmol / l) con un quadro clinico paradossalmente scarso. Il livello di TZ libero allo stesso tempo a causa di una violazione della conversione di T4 aumenta molto moderatamente.

Durante la somministrazione di amiodarone, si riscontra spesso ipertiroidotropinemia eutiroidea caratterizzata da un leggero aumento dei livelli di TSH nella T4 normale. Nell'ipotiroidismo indotto da amiodarone si verifica una diminuzione significativa del T4, che richiede la nomina della terapia sostitutiva. La diagnosi differenziale di AmIT-1 e AmIT-2 si basa sui dati della scintigrafia tiroidea (Tabella 3.31).

Tabella. 3.31. Diagnosi differenziale dei tipi di tireotossicosi indotta da amiodarone

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