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Ipotiroidismo congenito

L'ipotiroidismo congenito è un gruppo di malattie di varia eziologia manifestate dall'insufficienza congenita della produzione di ormoni tiroidei da parte della tiroide. La malattia si verifica con una frequenza di 1 caso ogni 5.000 neonati, tra i ragazzi - 2,5-3 volte meno spesso rispetto alle ragazze.

La mancanza di ormoni tiroidei ha un effetto negativo sullo sviluppo del sistema nervoso centrale. Se non rileviamo prontamente l'ipotiroidismo congenito e non iniziamo il trattamento, il bambino sviluppa insufficienza mentale di varia gravità. Pertanto, in molti paesi stanno esaminando i neonati per la presenza di ipotiroidismo. In Russia, dal 1997, lo screening è stato effettuato in tutti gli ospedali per la maternità.

Cause e fattori di rischio

Nell'80-90% dei casi, l'ipotiroidismo congenito è causato da malformazioni della ghiandola tiroidea: ad esempio, ipoplasia, distopia (spostamento) nello spazio sublinguale o retrosternale.

I principali fattori di rischio per l'ipotiroidismo congenito sono:

  • carenza di iodio nel corpo di una donna incinta;
  • esposizione a radiazioni ionizzanti;
  • effetti tossici sul feto in via di sviluppo di sostanze chimiche, compresi alcuni farmaci;
  • malattie infettive e autoimmuni di donne in gravidanza.

In circa il 2% dei casi, le anomalie dello sviluppo della ghiandola tiroidea sono causate da mutazioni dei geni PAX8, FOXE1, TITF2 e TITF1. Nell'ipotiroidismo congenito causato da fattori genetici, il bambino ha spesso altre anomalie dello sviluppo:

  • non chiusura del palato duro (bocca del lupo);
  • labbro leporino (labbro leporino);
  • difetti cardiaci congeniti.

Nel 5% dei casi, la causa dell'ipotiroidismo congenito è rappresentata da malattie ereditarie che portano all'interruzione della secrezione di ormoni tiroidei o interferiscono con le loro interazioni reciproche. Tali malattie includono la sindrome di Pendred, i difetti dell'ormone tiroideo e l'organizzazione dello iodio. Sono ereditati in modo autosomico recessivo (entrambi i genitori devono essere portatori dei geni difettosi).

In altri casi, l'ipotiroidismo congenito si sviluppa a seguito di lesioni del sistema ipotalamico-ipofisario, dovute a:

  • aplasia della ghiandola pituitaria;
  • asfissia del neonato;
  • danno alla nascita;
  • processi tumorali;
  • malformazioni del cervello.

Il quadro clinico dell'ipotiroidismo congenito può essere causato dalla sindrome di resistenza: in alcune malattie ereditarie, la ghiandola tiroidea secerne una quantità sufficiente di ormoni tiroidei, ma gli organi bersaglio perdono sensibilità nei loro confronti.

Forme della malattia

A seconda delle ragioni alla base dello sviluppo della malattia, si distinguono le seguenti forme di ipotiroidismo congenito:

  • tiroide, o primaria - si verifica a seguito di alterazioni patologiche nella ghiandola tiroidea;
  • secondaria - alla base del suo sviluppo c'è un deficit di TSH (ormone stimolante la tiroide), associato a disfunzione della adenoipofisi;
  • terziario - la ragione della carenza di tireoliberina (ormone ipotalamico);
  • periferiche. Il meccanismo del suo sviluppo è associato all'assenza di recettori per gli ormoni tiroidei o al loro difetto nei tessuti tropicali. Inoltre, la causa di questa forma di ipotiroidismo congenito può essere una violazione del processo di conversione di T4 (tiroxina) in T3 (triiodotironina).
La complicazione più pericolosa dell'ipotiroidismo è il coma mixedema (ipotiroide). Può essere provocato da ipotermia, trauma, malattie infettive.

A seconda dell'efficacia del trattamento, l'ipotiroidismo congenito è diviso:

  • su compensati - i sintomi clinici della malattia sono assenti, la concentrazione nel plasma T4, T3, TSH corrisponde alla norma;
  • per scompenso - persistono le manifestazioni cliniche e di laboratorio dell'ipotiroidismo, nonostante la terapia in corso.

Per la durata del flusso ci sono due forme:

  1. Transient. L'insufficienza della ghiandola tiroidea di un bambino si sviluppa sotto l'azione di anticorpi materni verso il TSH circolante nel sangue. Questa forma della malattia dura da 7 a 30 giorni.
  2. Permanente. La terapia ormonale sostitutiva dovrebbe essere a vita.

In termini di livelli plasmatici di T4 e gravità dei segni clinici, l'ipotiroidismo congenito può essere:

  • latente (subclinico);
  • il manifesto;
  • complicato.

Le manifestazioni cliniche nell'ipotiroidismo latente sono generalmente assenti o non specifiche. Gli esami del sangue rivelano un livello elevato di TSH con un normale contenuto di T4.

L'ipotiroidismo complicato è accompagnato dall'aggiunta di altre malattie (cretinismo, polisosite, insufficienza cardiaca). Questa forma si verifica con una forte carenza di tiroxina con un livello molto alto di ormone stimolante la tiroide.

sintomi

L'ipotiroidismo congenito si manifesta in età diverse, a seconda della gravità della malattia e della sua forma. Quindi, in caso di aplasia della ghiandola tiroidea o di ipoplasia pronunciata, i sintomi dell'ipotiroidismo diventano chiaramente visibili già nella prima settimana di vita di un bambino. Ipoplasia minore e distopia si manifestano clinicamente dopo l'età di uno.

L'ipotiroidismo congenito si verifica con una frequenza di 1 caso ogni 5.000 neonati, tra i bambini 2,5-3 volte meno spesso rispetto alle ragazze.

I principali segni di ipotiroidismo congenito:

  • l'immaturità del neonato nato dopo la 38a settimana di gestazione;
  • scarico ritardato di meconio;
  • feto grande (il peso alla nascita supera i 4 kg);
  • ittero fisiologico persistente;
  • atonia muscolare;
  • episodi di apnea (respirazione) durante l'alimentazione;
  • iporeflessia;
  • flatulenza;
  • frequente rigurgito;
  • una tendenza alla stitichezza;
  • aumento della dimensione della lingua (macroglossia);
  • letargia;
  • aumento di peso lento;
  • gonfiore dei genitali e delle estremità;
  • freddezza della pelle al tatto;
  • displasia dell'anca;
  • maggiori dimensioni di fontanelle.

Nella forma primaria di ipotiroidismo congenito e in assenza di trattamento aumenta la gravità dei sintomi della malattia. La pelle diventa secca e compattata, acquisendo un colore grigio itterico. Si sviluppa Myxedema (edema del tessuto sottocutaneo e della pelle). La rimozione del sudore è ridotta. Atrofia dei capelli e delle unghie. La voce cambia (diventa ruvida, rauca e bassa). Segni di ritardo dello sviluppo psicomotorio sono noti. Se il trattamento non viene avviato, si forma ulteriormente la deficienza mentale (oligofrenia).

Il quadro clinico delle forme centrali (secondario, terziario) dell'ipotiroidismo congenito di solito non è espresso chiaramente. La malattia è spesso associata ad un deficit di altri omoni (follicolo-stimolante, luteinizzante, somatotropo), anomalie della struttura del cranio facciale.

Nell'80-90% dei casi, l'ipotiroidismo congenito è causato da malformazioni della ghiandola tiroidea: ad esempio, ipoplasia, distopia (spostamento) nello spazio sublinguale o retrosternale. Vedi anche:

diagnostica

Attualmente, la diagnosi di ipotiroidismo congenito si basa principalmente sui risultati dello screening neonatale. Un bambino al 4 ° -5 ° giorno di vita prende alcune gocce di sangue e le applica alla carta filtrante, che viene trasferita al laboratorio per determinare la concentrazione di TSH. La diagnosi di ipotiroidismo congenito è considerata confermata quando la concentrazione di TSH nel campione supera i 100 mU / L.

Se il contenuto di TSH in una macchia di sangue secco è superiore a 20 mU / l, il risultato viene considerato dubbia e l'analisi viene ripetuta. Con ripetuti risultati simili, viene mostrata la determinazione di T4 e TSH liberi nel siero.

trattamento

Il trattamento dell'ipotiroidismo congenito dovrebbe iniziare immediatamente dopo la diagnosi. La terapia ormonale sostitutiva viene effettuata a vita con analoghi sintetici degli ormoni tiroidei. Il dosaggio è selezionato singolarmente in ciascun caso. Se necessario, il medico può inoltre prescrivere mezzi sintomatici, preparazioni multivitaminiche per il bambino malato. Per valutare l'efficacia del trattamento, determinare la concentrazione in siero T4 e TSH.

Se la terapia è iniziata nei primi mesi di vita, allora lo sviluppo psicofisico del bambino e del suo intelletto non soffrono.

Possibili complicazioni e conseguenze

Se non trattato, l'ipotiroidismo congenito è complicato da danni al sistema nervoso centrale con formazione di oligofrenia.

Quando la ghiandola tiroidea è carente, il sistema immunitario soffre, quindi i bambini con ipotiroidismo congenito sono inclini a raffreddori e altre malattie infettive, spesso assumendo una natura protratta e cronica.

La complicazione più pericolosa dell'ipotiroidismo è il coma mixedema (ipotiroide). Può essere provocato da ipotermia, trauma, malattie infettive.

prospettiva

Nell'ipotiroidismo congenito, la prognosi dipende in gran parte dal momento della comparsa della terapia ormonale sostitutiva. Se è iniziato nei primi mesi di vita, allora lo sviluppo psicofisico del bambino e il suo intelletto non soffrono. All'inizio di terapia all'età di 3-6 mesi, è possibile fermare l'ulteriore ritardo in sviluppo psicomotorio. Tuttavia, le violazioni già esistenti dell'intelletto dureranno una vita.

prevenzione

La prevenzione dell'ipotiroidismo congenito include:

  • prevenzione della carenza di iodio in una donna incinta;
  • Consulenza genetica per le coppie nella fase di pianificazione della gravidanza, in particolare se uno dei genitori o qualcuno di parenti stretti soffre di disturbi della tiroide;
  • protezione prenatale del feto.

Ipotiroidismo congenito

L'ipotiroidismo congenito (HG) è una malattia della tiroide che si verifica con una frequenza di 1 caso per 4000-5000 neonati. Nelle ragazze, la malattia viene rilevata 2-2,5 volte più spesso che nei ragazzi.

La base della malattia è la carenza completa o parziale degli ormoni tiroidei prodotti dalla ghiandola tiroidea, che porta a un ritardo nello sviluppo di tutti gli organi e sistemi. Prima di tutto, il sistema nervoso centrale soffre di una mancanza di ormoni tiroidei. È stato stabilito un legame diretto tra l'età in cui è stato avviato il trattamento e l'indice dello sviluppo intellettuale del bambino in futuro. Uno sviluppo mentale favorevole (adeguato) può essere previsto solo se la terapia sostitutiva è iniziata nel primo mese di vita di un bambino.

Lo screening di massa (screening) per ipotiroidismo congenito è stato effettuato per la prima volta in Canada nel 1971. Oggi è un metodo di esame comune nella maggior parte dei paesi sviluppati. In Russia, uno screening simile è stato condotto negli ultimi 12 anni.

Eziologia dell'ipotiroidismo congenito

L'ipotiroidismo congenito è un gruppo di malattie abbastanza eterogeneo secondo l'eziologia, causato dall'immaturità morfofunzionale del sistema ipotalamico-ipofisario, della ghiandola tiroidea o del loro danno anatomico nel periodo prenatale.

Negli ultimi anni, in connessione con lo sviluppo di metodi di analisi genetica molecolare, le opinioni sull'eziologia dell'ipotiroidismo congenito sono cambiate in molti modi. Nella maggior parte dei casi (85-90%), si verifica ipotiroidismo congenito primario. Circa l'85% dei casi di ipotiroidismo primario è sporadico, il 15% è ereditario. La maggior parte dei casi sporadici è causata dalla disgenesia tiroidea e i casi di ectopia della ghiandola tiroidea sono più comuni della sua completa assenza (agenesia) o ipoplasia della tiroide. Secondo vari autori, nel 22-42% dei casi, vi è un'agenesi della ghiandola tiroidea, nel 35-42% dei tessuti tiroidei è ectopica, nel 24-36% - vi è un'ipoplasia della ghiandola tiroidea.

Probabilmente, sia i fattori genetici che i fattori ambientali possono essere la causa della disgenesia tiroidea, ma le sue basi molecolari non sono state ancora studiate. Ad oggi, sono stati identificati 3 fattori di trascrizione coinvolti nella tabulazione e differenziazione della ghiandola tiroidea - PAX-8 (homeobox di dominio appaiato), TTF-1 e TTF-2 (fattori di trascrizione tiroidea 1 e 2). In un esperimento sui topi, è stato dimostrato il ruolo di TTF-1 in presenza di agenesia della ghiandola tiroidea, gravi malformazioni polmonari e regioni del cervello anteriore. Il gene TTF-1 è localizzato nella regione 14q13.

TTF-2 è richiesto per la normale morfogenesi tiroidea. La partecipazione di TTF-2 nella migrazione della ghiandola tiroidea e la crescita eccessiva del palato duro è stata sperimentalmente dimostrata. Inoltre, il TTF-2 regola l'espressione della tireoglobulina e della perossidasi tiroidea nella ghiandola tiroidea, nonché del PAX-8.

La maggior parte dei casi familiari di VH sono "errori" congeniti che violano la sintesi di T4 o il suo legame con gli organi bersaglio, questa variante della malattia è più spesso manifestata dal gozzo congenito. Oggi sono noti i seguenti disturbi congeniti dell'ormonogenesi della tiroide: una diminuzione della sensibilità all'ormone stimolante la tiroide; mancanza di capacità di concentrare ioduro; violazione dell'organizzazione di iodio (a causa di difetti di perossidasi o di un sistema che genera H2O2); violazione della deiodinasi iodotirosina; violazione della sintesi o trasporto di tireoglobulina.

La scala di Apgar per la diagnosi di ipotiroidismo congenito nei neonati

Sono descritte le mutazioni nei geni della tiroide perossidasi e della tireoglobulina. La mancanza di attività della perossidasi tiroidea porta ad una diminuzione della cattura di ioduro da parte dei tireociti, interruzione dei processi di organizzazione degli ioduri, che, a sua volta, porta ad una diminuzione della sintesi degli ormoni tiroidei. I neonati con difetti enzimatici di TPO hanno un livello molto alto di TSH alla nascita e un livello molto basso di T4, e in seguito hanno un gozzo.

Molto meno spesso (5-10% dei casi) si verifica ipotiroidismo congenito secondario, manifestato da deficit isolato di sintesi del TSH o ipopituitarismo. In alcuni casi, la causa dell'ipotiroidismo secondario è un difetto nel gene Pit-1 - un fattore di trascrizione pituitaria specifico-1, le cui mutazioni causano una deficienza combinata dell'ormone della crescita, della prolattina e dell'ormone stimolante la tiroide. Il ruolo del difetto del gene Prop-1, un fattore di trascrizione che causa una deficienza non solo di TSH, GH e prolattina, ma anche di gonadotropine, è in fase di studio.

Il deficit di TSH isolato congenito è una malattia autosomica recessiva molto rara causata da mutazioni nel gene TSH. Ecco la classificazione più comune fino ad oggi delle cause dell'ipotiroidismo congenito.

· Disgenesi della tiroide: agenesia (atirosi); ipogenesi (ipoplasia); distopia.

· Disturbi dell'ormonogenesi nella ghiandola tiroidea: carenza (difetto) dei recettori per il TSH; difetto di trasporto di ioduro; difetto del sistema di perossidasi; sintesi di difetti o trasporto di tireoglobulina; violazione della deiodinasi iodotirosina.

· Carenza isolata nella sintesi di TSH.

Resistenza agli ormoni tiroidei. Ipotiroidismo transitorio

· Ipotiroidismo medico (madre che riceve farmaci antitiroidei).

· Ipotiroidismo indotto da anticorpi materni che bloccano i recettori del TSH.

· Gli effetti dello iodio nel periodo pre o postnatale.

Ipotiroidismo congenito

L'ipotiroidismo congenito è un complesso di manifestazioni cliniche e di laboratorio che si verificano in un bambino dalla nascita con insufficienza di ormone tiroideo o immunità di organi tropicali. I sintomi includono un ritardo nello sviluppo psicofisico, il mixedema, i disordini trofici della pelle e le sue appendici, la depressione del cuore, la diminuzione del metabolismo basale. La diagnostica si basa su una clinica caratteristica, dati diagnostici a raggi X, ecografia tiroidea, ECG, test di laboratorio, compresa la misurazione dell'ormone stimolante la tiroide e della tiroxina nel plasma. Il trattamento prevede una terapia sostitutiva per tutta la vita con analoghi artificiali degli ormoni tiroidei.

Ipotiroidismo congenito

L'ipotiroidismo congenito è una malattia polietiologica caratterizzata da manifestazioni cliniche di insufficienza tiroidea. È la patologia endocrina più comune in pediatria. Molto spesso, la malattia si verifica sullo sfondo di cambiamenti direttamente nella ghiandola tiroidea, meno spesso è il risultato della patologia del sistema ipotalamico-ipofisario o della struttura difettosa dell'apparato recettore degli organi tropici. Nel 90% dei casi è sporadico. L'incidenza è di 1: 3,7-4 mila neonati in Europa e negli Stati Uniti, in Giappone - 1: 6-7000. Il sesso femminile è 2-2,5 volte più spesso del maschio. I primi test di screening per l'ipotiroidismo congenito furono eseguiti nel 1973 dai canadesi J. Dussault, S. Laberge. Al momento, lo screening neonatale viene effettuato allo scopo di effettuare la diagnosi il più rapidamente possibile e, se necessario, effettuare un trattamento tempestivo.

Cause dell'ipotiroidismo congenito

Nell'80-90% dei casi, si verifica la forma primaria di ipotiroidismo congenito. Cause - anomalie della ghiandola tiroidea, il più spesso - distopia nello spazio retrosternale o sublinguale, meno spesso - hypoplasia, athyreosis. I fattori di rischio possono includere malattie autoimmuni e infettive della madre, effetti tossici di droghe, prodotti chimici, esposizione a radiazioni, carenza di iodio durante la gravidanza. Circa il 2% dei casi di malformazioni della ghiandola sono forme ereditarie. La loro causa principale sono le mutazioni nei geni TITF1, TITF2, FOXE1, PAX8. Di norma, le forme genetiche condizionate accompagnano altre anomalie dello sviluppo: difetti cardiaci congeniti, palatoschisi, ecc.

Dal 5 al 10% dei bambini con ipotiroidismo congenito hanno una ridotta sintesi, escrezione o interazione degli stessi ormoni tiroidei. La trasmissione di solito avviene in modo autosomico recessivo. Le opzioni più frequenti sono difetti nell'organizzazione di iodio e ormoni tiroidei (frequenza: 1: 40.000), sindrome di Pendred (1: 50.000). Altre forme sono estremamente rare.

Circa il 5% di tutti i casi di ipotiroidismo congenito sono forme centrali (secondarie o terziarie). La variante più comune è una carenza combinata di ormoni provenienti dalla adenoipofisi, incluso il TSH. La mancanza isolata è rara. Cause di danno al sistema ipotalamo-ipofisario - anomalie dello sviluppo del cervello, cisti, tumori maligni e benigni, danno alla nascita dei neonati, asfissia durante il travaglio, raramente - aplasia della ghiandola pituitaria.

La causa dello sviluppo dei sintomi clinici dell'ipotiroidismo può essere un'anomalia della struttura dei recettori negli organi bersaglio causata da mutazioni geniche. L'impossibilità dell'interazione di una quantità sufficiente di ormoni con i recettori dei tessuti tropicali provoca lo sviluppo della cosiddetta "sindrome della resistenza". Di norma, si tratta di una patologia ereditaria trasmessa da un tipo autosomico dominante. Con lei, il livello di TSH nel plasma sanguigno è normale, T3 e T4 - entro il range normale o moderatamente aumentato.

Classificazione dell'ipotiroidismo congenito

L'ipotiroidismo congenito ha diverse classificazioni basate sulla localizzazione del disturbo, sulla gravità dei sintomi e sul livello di tiroxina, sulla compensazione durante il trattamento e sulla durata della malattia. Secondo l'origine della malattia, si distinguono le seguenti forme di ipotiroidismo:

  1. Primaria, o tiroide. I cambiamenti patologici si verificano direttamente nei tessuti della tiroide.
  2. Secondario. Si sviluppano disturbi della adenoipofisi, in cui c'è una carenza nella sintesi dell'ormone stimolante la tiroide (TSH).
  3. Terziario. Insufficienza della ghiandola tiroidea derivante dalla carenza di uno degli ormoni dell'ipotalamo - tiroliberina. Insieme alla forma secondaria si riferisce all'ipotiroidismo centrale.
  4. Periferico. La mancanza di effetto degli ormoni è dovuta a un difetto o alla mancanza di recettori nei tessuti tropicali o alla violazione della conversione della tiroxina (T4) in triiodotironina (T3).

Secondo la gravità dei sintomi clinici e il livello di T4 nel plasma, l'ipotiroidismo può essere latente, manifesto e complicato. L'ipotiroidismo latente o subclinico è caratterizzato da un normale livello di T4 sullo sfondo di un aumento del TSH. Le manifestazioni cliniche non si verificano o non sono specifiche e sottili. Quando la forma manifestata sullo sfondo di un'alta concentrazione di TSH, il livello T4 è leggermente ridotto. Si sviluppa un quadro clinico classico di ipotiroidismo. L'ipotiroidismo complicato si verifica con un alto livello di TSH, una carenza di T4 acuta. Oltre al grave grado di ipotiroidismo, vi sono violazioni di altri organi e sistemi: insufficienza cardiaca, polisosite, cretinismo, coma e raramente un adenoma pituitario.

A seconda dell'efficacia del trattamento, l'ipotiroidismo congenito è isolato:

  • compensato - sullo sfondo del trattamento, scompaiono i fenomeni di ipotiroidismo, la concentrazione di TSH, T3, T4 nel plasma sanguigno - entro il range normale;
  • scompensato - anche con un trattamento adeguato, ci sono manifestazioni cliniche e di laboratorio di ipotiroidismo.

Per la durata dell'ipotiroidismo congenito è diviso in:

  • transitoria - la malattia si sviluppa sullo sfondo dell'esposizione degli anticorpi della madre al TSH del bambino. Durata: da 7 giorni a 1 mese.
  • permanente - richiede una terapia sostitutiva per tutta la vita.

Sintomi di ipotiroidismo congenito

A seconda della forma e della gravità del disturbo, i primi segni di ipotiroidismo congenito primario possono manifestarsi in età diverse. L'ipoplasia acuta o aplasia della ghiandola si manifesta nei primi 7 giorni di vita di un bambino. Distopia o lieve ipoplasia possono causare manifestazioni cliniche di età compresa tra 2 e 6 anni.

Segni primari indicanti ipotiroidismo congenito: peso di un bambino con un parto oltre 4 kg; immaturità in gravidanza a termine o posticipata (più di 40 settimane); scarico ritardato di masse meconiali; ittero prolungato di neonati; sintomi dispeptici; aumento di peso lento; letargia; macroglossia; flatulenza e stitichezza; debolezza muscolare; iporeflessia; cianosi e episodi di apnea durante l'alimentazione. La pelle del bambino è fredda, ci sono gonfiori degli arti e dei genitali. Spesso ci sono fontanelle aumentate, mancata aderenza delle giunture delle ossa del cranio, displasia dell'anca. L'allattamento al seno può ridurre la gravità delle manifestazioni cliniche dell'ipotiroidismo.

L'ipotiroidismo congenito primitivo si sviluppa per fasi. Una clinica pronunciata viene osservata all'età di 3-6 mesi. C'è un mixema. La pelle è compatta, grigiastro, asciutta. Sudorazione ridotta drasticamente. Si sviluppa atrofia della lamina ungueale e dei capelli. La voce del bambino è bassa, rauca e ruvida. C'è un ritardo nello sviluppo psicomotorio e fisico, i denti scoppiano e vengono sostituiti con un ritardo. Con ulteriore sviluppo, c'è un ritardo mentale. Questo si manifesta con la scarsità di vocabolario e una diminuzione dell'intelligenza, che è incline alla progressione fino all'oligofrenia.

L'ipotiroidismo congenito centrale ha un quadro clinico sfocato. Spesso combinato con anomalie del cranio facciale ("labbro leporino", "palatoschisi") e il fallimento di altri ormoni pituitari (somatotropi, luteinizzanti e follicolo-stimolanti) con sintomi caratteristici.

Diagnosi di ipotiroidismo congenito

La diagnosi di ipotiroidismo congenito include la raccolta di dati anamnestici, un esame obiettivo del bambino da parte di un pediatra o neonatologo, studi strumentali, test di laboratorio generali e specifici. Una storia può rivelare fattori predisponenti - ereditarietà gravata, malattie materne durante la gravidanza, malnutrizione, uso di prestazioni ostetriche durante il parto, ecc. Quando un bambino viene esaminato fisicamente, si riscontra una diminuzione della frequenza cardiaca, della pressione sanguigna, moderata ipotermia, iporeflessia, ritardo dello sviluppo.

Sul roentgenogramma delle estremità, vengono determinati il ​​ritardo e la violazione della sequenza di formazione dei nuclei di ossificazione, la loro asimmetria e un segno specifico - disgenesia epifisaria. Su un elettrocardiogramma - bradycardia sinusovy, diminuzione in ampiezza di denti, espansione del complesso QRS. L'ecografia della ghiandola tiroidea consente di identificare la distopia, l'ipoplasia o l'assenza di questo organo.

Nel KLA - anemia normocromica. Nell'analisi biochimica del sangue viene rilevato un aumento delle lipoproteine ​​e del colesterolo. Se si sospetta l'origine centrale dell'ipotiroidismo, viene eseguita una scansione TC e MRI dell'ipofisi. Test di laboratorio specifici: misurazione del livello di T4 e TSH nel plasma sanguigno. Questi test vengono utilizzati come screening neonatale. A seconda della forma di ipotiroidismo, la concentrazione di questi ormoni nel sangue può essere aumentata o ridotta. Raramente utilizzato la ricerca genetica molecolare per identificare mutazioni geniche.

Trattamento dell'ipotiroidismo congenito

Il trattamento dell'ipotiroidismo congenito inizia immediatamente dal momento della diagnosi e continua per tutta la vita. Il farmaco di scelta è la L-tiroxina. Questo strumento è un analogo sintetico degli ormoni tiroidei e viene usato come terapia sostitutiva. Il dosaggio è selezionato individualmente. Se necessario, il farmaco può essere miscelato con il latte materno. L'efficacia del trattamento è stimata dal livello di TSH e T4 nel sangue, dalla scomparsa dei sintomi dell'ipotiroidismo. Se necessario, complessi multivitaminici prescritti in aggiunta, farmaci sintomatici.

La prognosi dell'ipotiroidismo congenito dipende dall'adeguatezza e dalla tempestività del trattamento. Con diagnosi precoce e terapia iniziata tempestivamente, normalizzazione del livello di TSH e T4 - la prognosi per lo sviluppo psicofisico è favorevole. In assenza di trattamento durante i primi 3-6 mesi di vita, la prognosi è discutibile, anche con le giuste ulteriori tattiche terapeutiche. Con un'adeguata selezione della dose di droghe, la velocità dello sviluppo psicofisico raggiunge la norma fisiologica, ma il ritardo nell'intelligenza rimane. La prevenzione consiste nella protezione prenatale del feto, nella consulenza medica e genetica quando si pianifica una gravidanza, una dieta razionale e un'adeguata assunzione di iodio durante il trasporto di un bambino.

Ipotiroidismo congenito

La frequenza della popolazione è 1: 3500 - 1: 4000; la frequenza dell'ipotiroidismo congenito in Ucraina è 1: 4200; rapporto sessuale МІ: ЖІ.

Le cause dell'ipotiroidismo congenito sono eterogenee. a) Disgenesia tiroidea (aplasia, ipoplasia, ectopia). Di solito sporadici, ci sono casi familiari. Il rapporto di G2: II, è il risultato di un difetto di sviluppo embrionale, a volte dovuto a un processo autoimmune. b) Disturbo autosomico recessivo della sintesi dell'ormone tiroideo (10-15% di tutti i casi di ipotiroidismo congenito). c) Una carenza di ormone stimolante la tiroide (TSH) o di ormone rilasciante tireotropina (TRH). È raro (1: 110.000 neonati). d) Insensibilità della tiroide al TSH. e) Insensibilità periferica agli ormoni tiroidei (i sintomi di ipotiroidismo si sviluppano a livelli elevati di T4 e TSH) effetti dei farmaci durante la gravidanza (iodio radioattivo, ioduro, tiouracile, metimazolo, ecc.). g) carenza di iodio (cretinismo endemico). f) ipotiroidismo congenito ideopatico.

I neonati di dimensioni normali, macrosomia spesso osservata, nei primi giorni c'è un aumento della fontanella. A volte il primo sintomo è l'ittero prolungato del neonato (spesso con un aumento del livello di bilirubina diretta). A 1-2 mesi di vita, c'è una diminuzione dell'appetito, rigurgito, letargia, stitichezza, alterata microcircolazione periferica, diminuzione della temperatura della pelle, pallore, ipotensione. Dopo un mese e mezzo di vita, si sviluppa il gonfiore delle palpebre. Rigidità dei capelli, macroglossia, ispessimento e secchezza della pelle, aumento del volume dell'addome, ernia ombelicale, iporeflessia, anemia, discrepanza delle suture del cranio, voce ruvida, bradicardia.

In assenza di una terapia adeguata, vi è un accorciamento delle estremità, un naso sommerso, una compromissione della crescita e dello sviluppo, un ritardo nello sviluppo mentale (sintomi del cretinismo).

La diagnosi viene effettuata sulla base di un aumento del TSH e una diminuzione del livello di tiroxina (T4 ).

Trattamento di sostituzione immediatamente dopo la diagnosi di L-tiroxina ad una dose di 0,01 mg / kg / giorno,

La diagnosi precoce è fornita da programmi di screening nei neonati. La diagnosi si basa sulla determinazione di TSH e T4. L'ipotiroidismo congenito può essere diagnosticato a una concentrazione di T4 inferiore a 0,006 mg / ml e un aumento di TSH superiore a 20 micron / ml per 2-5 giorni nello studio del sangue su carta da filtro.

Cos'è una malattia dell'accumulo?

Questo è un gruppo di fermentopatie in cui il catabolismo di composti altamente molecolari è disturbato. Le sostanze non digerite si depositano nelle cellule e nella sostanza intercellulare di diversi tessuti e organi.

Le malattie dell'accumulo includono mucopolisaccaridosi, sfingolipidosi e glicogenosi. Sono spesso causate da mutazioni nei geni del lisosoma, motivo per cui vengono chiamate lisosomiali. Le malattie dell'accumulo sono caratterizzate da un decorso progressivo, grande severità, rapida invalidità e morte prematura.

La mucopolisaccaridosi è caratterizzata dalla deposizione di carboidrati polimerici, chiamati glicosaminoglicani (GAG), o mucopolisaccaridi in vari tessuti del corpo. Sono descritti 14 tipi diversi, causati da mutazioni di geni diversi di cromosomi diversi (3,5,7,22, X, ecc.). La maggior parte dei tipi sono ereditati come tratti recessivi e la sindrome di Hunter come recessiva legata all'X. Ogni malattia è causata da un difetto in una specifica idrolasi lisosomiale coinvolta nella scissione sequenziale dei glicosaminoglicani. Il materiale non digerito viene depositato nei lisosomi di quasi tutte le cellule. In generale, le mucopolisaccaridosi sono progressive, ma variano notevolmente nella gravità. Tutti i pazienti sono caratterizzati da caratteristiche facciali grottesche, con cui è associato l'uso del nome "gargolismo" nel passato (tratti facciali grossolani, naso a sella, labbra spesse, denti radi, orecchie basse). Esiste una lesione dello scheletro (rigidità delle articolazioni, deformazione del torace, della colonna vertebrale, ritardo della crescita), fegato, cuore (cardiomegalia, lesioni valvolari), cataratta, diminuzione dell'intelligenza.

La malattia sta progredendo costantemente. I pazienti muoiono per disturbi respiratori o per scompenso cardiaco prima dei 10 anni (sindrome di Hurler) o nella seconda-terza decade di vita.

Tutti i mucopolisaccaridi, tranne uno - la sindrome di Morkio, sono causati da un difetto dell'enzima coinvolto nella scomposizione del solfato di dermatan solfato ed eparan (eparina) (singolarmente o entrambi). Nella sindrome di Morquio, il catabolismo del cheratina solfato è compromesso.

diagnosi: quadro clinico specifico e l'aspetto del paziente. Nelle urine, l'escrezione di GAG aumenta 5-10 volte e il contenuto di idrossiprolina è ridotto. Il tipo di mucopolisaccaridosi è stabilito dall'attività degli enzimi nei leucociti, nei fibroblasti cutanei, nel siero, ecc.

IPOTROIDISMO CONGENITO

L'ipotiroidismo congenito (HG) è una malattia della tiroide che si verifica con una frequenza di 1 caso per 4000-5000 neonati. Nelle ragazze, la malattia viene rilevata 2-2,5 volte più spesso che nei ragazzi. Alla base

L'ipotiroidismo congenito (HG) è una malattia della tiroide che si verifica con una frequenza di 1 caso per 4000-5000 neonati. Nelle ragazze, la malattia viene rilevata 2-2,5 volte più spesso che nei ragazzi.

La base della malattia è la carenza completa o parziale degli ormoni tiroidei prodotti dalla ghiandola tiroidea, che porta a un ritardo nello sviluppo di tutti gli organi e sistemi. Prima di tutto, il sistema nervoso centrale soffre di una mancanza di ormoni tiroidei. È stato stabilito un legame diretto tra l'età in cui è stato avviato il trattamento e l'indice dello sviluppo intellettuale del bambino in futuro. Uno sviluppo mentale favorevole (adeguato) può essere previsto solo se la terapia sostitutiva è iniziata nel primo mese di vita di un bambino.

Una diagnosi tempestiva e, quindi, il momento di iniziare il trattamento può essere effettuata solo durante l'esame precoce (nei primi giorni di vita) di tutti i neonati.

Lo screening di massa (screening) per ipotiroidismo congenito è stato effettuato per la prima volta in Canada nel 1971. Oggi è un metodo di esame comune nella maggior parte dei paesi sviluppati. In Russia, uno screening simile è stato condotto negli ultimi 12 anni.

I principi di base per lo screening neonatale per VG sono i seguenti. Tutte le varianti di ipotiroidismo congenito sono accompagnate da bassi livelli di ormoni tiroidei (T4, T3), i livelli aumentati di ormone stimolante la tiroide (TSH) sono caratteristici dell'ipotiroidismo primario. Ma poiché rappresenta la variante più comune della malattia (fino al 90% di tutti i casi), nella maggior parte dei paesi la definizione di TSH è al centro dello screening. Negli Stati Uniti e in Canada, lo screening si basa sulla determinazione di T4. La definizione di entrambi i parametri sarebbe ottimale, tuttavia questo aumenta significativamente il costo del sondaggio.

Lo scopo principale dello screening per l'ipotiroidismo congenito è la diagnosi precoce di tutti i neonati con livelli elevati di TSH nel sangue. Tutti i neonati con TSH anormalmente alto richiedono un esame approfondito urgente per la diagnosi finale della malattia e l'inizio immediato della terapia sostitutiva (in modo ottimale nelle prime 3 settimane di vita).

Per tutti i neonati al 4-5 ° giorno di vita (per i bambini prematuri al 7-14 ° giorno di vita), viene prelevato sangue (il più delle volte dal tallone) e 6-8 gocce vengono applicate a una speciale carta da filtro porosa. I campioni di sangue ottenuti e essiccati vengono inviati ad un laboratorio specializzato, dove viene eseguita la determinazione del TSH.

La concentrazione di TSH dipende dal metodo di determinazione. Il livello di soglia del TSH è soggetto a fluttuazioni e viene impostato separatamente per ciascun laboratorio, a seconda del metodo di determinazione scelto. La maggior parte dei laboratori lavora con i kit diagnostici Delphia, per i quali il livello di soglia è TSH - 20 mU / l. Pertanto, tutti i campioni TSH fino a 20 mU / L sono una variante della norma. Tutti i campioni con una concentrazione di TSH superiore a 20 mU / l devono essere sottoposti a test, una concentrazione di TSH superiore a 50 mU / l rende possibile sospettare ipotiroidismo e livelli di TSH superiori a 100 mU / l con un alto grado di probabilità indicano la presenza della malattia. Pertanto, un'urgente necessità di chiarire la diagnosi in tutti i neonati con livelli di TSH superiori a 20 mU / L, questo è possibile con la raccolta ripetuta di sangue e la determinazione dei livelli di TSH e di St. T4 nel siero.

Dopo aver preso il sangue ai bambini con un livello di TSH superiore a 50 mU / l, immediatamente (senza attendere i risultati) terapia sostitutiva con levotiroxina (eutirox, L-tiroxina, thyro-4, L-tirox, L-tiroxina-Acry, L-tiroxina-Farmak) è prescritto. Il trattamento può essere annullato dopo aver ricevuto risultati normali. T4 e TSH.

La questione della prescrizione di trattamento per i bambini con livelli di TSH di 20-50 UI / L viene decisa dopo la donazione di sangue e l'ottenimento di indicatori dei livelli di TSH e di St. T4.

Per i bambini a cui non viene immediatamente prescritto un trattamento, sono necessari esami ripetuti per determinare i livelli di TSH, T4 (in una settimana, poi in un mese), e se il livello di TSH è aumentato, dovrebbe essere prescritto terapia sostitutiva della tiroide con ulteriore osservazione attenta del bambino.

Eziologia dell'ipotiroidismo congenito

L'ipotiroidismo congenito è un gruppo di malattie abbastanza eterogeneo secondo l'eziologia, causato dall'immaturità morfofunzionale del sistema ipotalamico-ipofisario, della ghiandola tiroidea o del loro danno anatomico nel periodo prenatale.

Negli ultimi anni, in connessione con lo sviluppo di metodi di analisi genetica molecolare, le opinioni sull'eziologia dell'ipotiroidismo congenito sono cambiate in molti modi. Nella stragrande maggioranza dei casi (85-90%), si verifica ipotiroidismo congenito primario. Circa l'85% dei casi di ipotiroidismo primario è sporadico, il 15% è ereditario. La maggior parte dei casi sporadici è causata dalla disgenesia tiroidea e i casi di ectopia della ghiandola tiroidea sono più comuni della sua completa assenza (agenesia) o ipoplasia della tiroide. Secondo vari autori, nel 22-42% dei casi, vi è un'agenesi della ghiandola tiroidea, nel 35-42% dei tessuti tiroidei è ectopica, nel 24-36% - vi è un'ipoplasia della ghiandola tiroidea.

Probabilmente, sia i fattori genetici che i fattori ambientali possono essere la causa della disgenesia tiroidea, ma le sue basi molecolari non sono state ancora studiate. Ad oggi, sono stati identificati 3 fattori di trascrizione coinvolti nella tabulazione e differenziazione della ghiandola tiroidea - PAX-8 (homeobox di dominio appaiato), TTF-1 e TTF-2 (fattori di trascrizione tiroidea 1 e 2). In un esperimento sui topi, è stato dimostrato il ruolo di TTF-1 in presenza di agenesia della ghiandola tiroidea, gravi malformazioni polmonari e regioni del cervello anteriore. Il gene TTF-1 è localizzato nella regione 14q13.

TTF-2 è richiesto per la normale morfogenesi tiroidea. La partecipazione di TTF-2 nella migrazione della ghiandola tiroidea e la crescita eccessiva del palato duro è stata sperimentalmente dimostrata. Inoltre, il TTF-2 regola l'espressione della tireoglobulina e della perossidasi tiroidea nella ghiandola tiroidea, nonché del PAX-8.

La maggior parte dei casi familiari di VH sono "bachi" congeniti che violano la sintesi di T.4 o il suo legame con gli organi bersaglio, questa variante della malattia è più spesso manifestata dal gozzo congenito. Oggi sono noti i seguenti disturbi congeniti dell'ormonogenesi della tiroide: una diminuzione della sensibilità all'ormone stimolante la tiroide; mancanza di capacità di concentrare ioduro; violazione dell'organizzazione di iodio (a causa di difetti di perossidasi o di un sistema che genera H2O2); violazione della deiodinasi iodotirosina; violazione della sintesi o trasporto di tireoglobulina.

Sono descritte le mutazioni nei geni della tiroide perossidasi e della tireoglobulina. La mancanza di attività della perossidasi tiroidea porta ad una diminuzione della cattura di ioduro da parte dei tireociti, interruzione dei processi di organizzazione degli ioduri, che, a sua volta, porta ad una diminuzione della sintesi degli ormoni tiroidei. I neonati con difetti enzimatici di TPO hanno un livello molto alto di TSH alla nascita e un livello molto basso di T4, e in seguito hanno un gozzo.

Molto meno spesso (5-10% dei casi) si verifica ipotiroidismo congenito secondario, manifestato da deficit isolato di sintesi del TSH o ipopituitarismo. In alcuni casi, la causa dell'ipotiroidismo secondario è un difetto nel gene Pit-1 - un fattore di trascrizione pituitaria specifico-1, le cui mutazioni causano una deficienza combinata dell'ormone della crescita, della prolattina e dell'ormone stimolante la tiroide. Il ruolo del difetto del gene Prop-1, un fattore di trascrizione che causa una deficienza non solo di TSH, GH e prolattina, ma anche di gonadotropine, è in fase di studio.

Il deficit di TSH isolato congenito è una malattia autosomica recessiva molto rara causata da mutazioni nel gene TSH. Ecco la classificazione più comune fino ad oggi delle cause dell'ipotiroidismo congenito.

  • Disgenesia tiroidea: agenesia (athyreosis); ipogenesi (ipoplasia); distopia.
  • Disturbi dell'ormonogenesi nella ghiandola tiroidea: carenza (difetto) dei recettori per il TSH; difetto di trasporto di ioduro; difetto del sistema di perossidasi; sintesi di difetti o trasporto di tireoglobulina; violazione della deiodinasi iodotirosina.
  • Panipopituitarismo.
  • Carenza di sintesi del TSH isolata.

Resistenza agli ormoni tiroidei. Ipotiroidismo transitorio

  • Ipotiroidismo medico (madre che riceve farmaci antitiroidei).
  • Ipotiroidismo indotto da anticorpi materni che bloccano i recettori del TSH.
  • L'impatto dello iodio nel periodo pre-o postnatale.

Diagnosi di ipotiroidismo congenito

Prima dell'era dello screening per l'ipotiroidismo congenito, l'introduzione generalizzata nella pratica clinica dei metodi radioimmunologici per la determinazione degli ormoni sierici nel siero del sangue, la diagnosi di VG è stata fatta sulla base di dati clinici e anamnestici, il che spiega l'avvio relativamente tardivo della terapia sostitutiva.

Un tipico quadro clinico di ipotiroidismo congenito nei neonati, bambini del primo mese di vita, quando è estremamente importante fare una diagnosi, è osservato solo nel 10-15% dei casi. I segni più tipici della malattia nel primo periodo postnatale sono: gravidanza posticipata (più di 40 settimane); alto peso alla nascita (più di 3500 g); viso gonfio, labbra, palpebre, bocca semiaperta con un'ampia lingua "appiattita"; edema localizzato sotto forma di "cuscinetti" densi nella fossa sopraclaveare, le superfici posteriori delle mani, i piedi; segni di immaturità a gestazione a tempo pieno; voce bassa e ruvida quando piangi, urla; scarica tardiva di meconio; scarica tardiva del cordone ombelicale, scarsa epitelizzazione della ferita ombelicale; ittero prolungato.

Più tardi, nel 3-4 ° mese di vita, se il trattamento non viene avviato, compaiono altri sintomi clinici della malattia: riduzione dell'appetito, difficoltà di deglutizione, scarso aumento di peso; flatulenza, stitichezza; secchezza, pallore, desquamazione della pelle; ipotermia (mani fredde, piedi); capelli fragili, secchi e opachi; ipotonia muscolare.

In un secondo momento, dopo il 5-6 ° mese di vita, il crescente ritardo nello sviluppo psicomotorio, fisico del bambino, e in seguito la dentizione, viene alla ribalta.

Le proporzioni del corpo nei bambini con ipotiroidismo sono vicine al condrodistrofico, lo sviluppo dello scheletro facciale è in ritardo (ampio naso affossato, ipertelorismo, chiusura tardiva delle fontanelle). La dentizione è in ritardo, e più tardi il cambio di denti. Cardiomegalia, sordità cardiaca, diminuzione della pressione sanguigna, diminuzione della pressione del polso, bradicardia attirare l'attenzione (nei bambini durante i primi mesi la frequenza cardiaca può essere normale). I bambini con ipotiroidismo congenito sono caratterizzati da una voce bassa e ruvida, spesso hanno cianosi del triangolo naso-labiale e respiro affannoso.

Riassumendo i precedenti segni clinici di ipotiroidismo congenito, presentiamo la scala di Apgar, che aiuta nello screening clinico precoce di VG (tab.). Tuttavia, solo lo screening per l'ipotiroidismo congenito permette di formulare una diagnosi nei primi giorni di vita di un bambino, prima che appaia un quadro clinico completo della malattia e quindi di evitare le gravi conseguenze della malattia, i principali sono ritardati sviluppo mentale e fisico del bambino. Economicamente, il costo dello screening e il costo del trattamento di un bambino disabile nei casi diagnosticati tardivamente sono 1: 4.

Terapia sostitutiva con sodio di levotiroxina

L'osservazione dei bambini con ipertensione nel primo anno di vita deve essere effettuata da un endocrinologo, pediatra, neuropatologo.

I campioni di sangue di controllo vengono prelevati 2 settimane e 1,5 mesi dopo l'inizio della terapia sostitutiva. È necessario tenere costantemente presente la possibilità di un sovradosaggio di levotiroxina sodica. Il dosaggio di levotiroxina sodica viene adeguato individualmente, tenendo conto dei dati clinici e di laboratorio.

Nei bambini del primo anno di vita, è necessario concentrarsi principalmente sul livello di T4, poiché nei primi mesi di vita è possibile che la regolazione della secrezione di TSH sia disturbata secondo il principio di feedback. Stimare il livello di TSH da solo può portare alla somministrazione di dosi inutilmente grandi di levotiroxina di sodio. In caso di livelli relativamente alti di TSH e livelli normali di T4 o St. totali Una dose T4 di levotiroxina sodica può essere considerata adeguata. Un'ulteriore determinazione del controllo della concentrazione dei livelli di TSH, T4 deve essere effettuata nel primo anno di vita ogni 2-3 mesi di vita, dopo un anno - ogni 3-4 mesi.

Pertanto, subito dopo aver stabilito la diagnosi, nonché in casi dubbi, la terapia sostitutiva con levotiroxina sodica (eutirox, L-tiroxina, thyro-4, L-tirox, L-tiroxina-Acry, L-tiroxina-Farmac) deve essere iniziata. Il trattamento nella maggior parte dei paesi inizia non più tardi del primo mese di vita, in media, nella seconda settimana, ad esempio in Germania, il trattamento inizia l'8-9 ° giorno di vita, nel Regno Unito, l'11-15.

Il farmaco di prima linea per il trattamento dell'ipotiroidismo congenito è levotiroxina sodica. Il farmaco può essere prodotto in diversi dosaggi: 25, 50 e 100 mg per compressa. La presenza di diversi dosaggi di farmaci dovrebbe assolutamente prestare attenzione ai genitori e indicare la dose prescritta di levotiroxina in microgrammi, e non solo in alcune parti della compressa.

La levotiroxina è completamente identica all'ormone umano naturale tiroxina, che è il suo principale vantaggio rispetto ad altre droghe sintetiche. Inoltre, dopo aver preso levotiroxina (eutirox, L-tiroxina, thyro-4, L-tirox, L-tiroxina-Acro, L-tiroxina-Farmak), un "deposito" di questo farmaco viene creato nel sangue, che viene consumato, se necessario, daiodinating tiroxina e trasformandolo in t3. Pertanto, è possibile evitare alti livelli di triiodotironina nel sangue.

L'intera dose giornaliera deve essere somministrata al mattino 30 minuti prima della colazione, con una piccola quantità di liquido. Ai bambini piccoli dovrebbe essere prescritto il farmaco durante l'allattamento al seno, in forma schiacciata.

Il dosaggio iniziale di levotiroxina è 12,5-25-50 μg / die o 10-15 μg / kg / die. Inoltre, il bisogno del bambino di ormoni tiroidei è correlato alla superficie del corpo. Si consiglia ai neonati di prescrivere levotiroxina ad una dose di 150-200 μg / m 2 di superficie corporea, e per i bambini di età superiore ad un anno 100-150 μg / m 2.

Tenendo conto dei sintomi clinici, va comunque ricordato che l'indicatore più affidabile dell'adeguatezza del trattamento ricevuto da un bambino con ipotiroidismo è il livello normale di TSH nel siero del sangue e nei bambini nei livelli di tiroxina del primo anno di vita. È necessario considerare quel livello T4 di solito si normalizza in 1-2 settimane dopo l'inizio del trattamento, il livello di TSH - in 3-4 settimane dopo l'inizio della terapia sostitutiva. Con il trattamento a lungo termine, gli indicatori dell'adeguatezza della dose applicata di levotiroxina sodica sono i dati delle dinamiche di crescita, dello sviluppo generale del bambino, degli indicatori di differenziazione scheletrica.

V. A. Peterkova, professore, dottore in scienze mediche
O. B. Bezlepkina, Candidato di Scienze Mediche
GU ENTs RAMN, Mosca

Ipotiroidismo congenito, cause, forme della malattia

Ipotiroidismo congenito primitivo

Ipotiroidismo congenito primitivo. A seconda del fattore eziologico, le seguenti forme di malattia differiscono:

  1. disgenesia tiroidea (ipoplasia, aplasia ed ectopia della tiroide) - causa l'80-90% dei casi di ipotiroidismo congenito primario. Di tutte le possibili varianti della disgenesia, la localizzazione ectopica della ghiandola tiroidea è più comune (57%) (più spesso nella regione sublinguale (ipoglossa), ma anche nella corteccia e in altri luoghi). Quando la sede ectopica della ghiandola tiroidea non è formata dal distale, ma dall'estremità prossimale del dotto tiroideo-linguale, che normalmente dovrebbe atrofia all'ottava settimana di sviluppo intrauterino. L'aplasia e l'ipoplasia della tiroide sono leggermente meno comuni (33%);
  2. disormonogenesi - a questa anomalia la tiroide si trova nel solito posto, è normale o ingrossata (gozzo alla nascita), ma vi sono violazioni della sintesi, secrezione o metabolismo periferico degli ormoni tiroidei causate da difetti genetici (10%).

L'ipotiroidismo congenito primitivo è sporadico nel 90% dei casi, ereditario nel 10%.

Si ritiene che i malfunzionamenti della ghiandola tiroidea durante lo sviluppo fetale siano associati a difetti dell'embriogenesi, come con altre malformazioni congenite. Ciò può essere causato dall'esposizione a fattori ambientali avversi (fisici, chimici, radiazioni), intossicazione, nonché a varie malattie infettive di una donna incinta nel primo periodo embrionale (fino a 4-6 settimane).

Fino a poco tempo fa, si riteneva che l'ipotiroidismo congenito ereditario fosse causato solo da difetti genetici nella sintesi, secrezione e metabolismo periferico di T3 e T4, ma attualmente la scienza moderna ha dimostrato che alcune varianti della disgenesia tiroidea sono anche dovute a difetti genetici. Così, nell'ipoplasia della ghiandola tiroidea, sono state identificate mutazioni dei geni responsabili del suo inserimento, cioè questa forma di ipotiroidismo congenito è geneticamente determinata. Quando aplasia ed ectopia delle mutazioni della ghiandola tiroidea non sono stati identificati i geni.

Pertanto, la patogenesi di queste forme di ipotiroidismo congenito non è attualmente chiara, sebbene nella letteratura siano descritti casi familiari di atirosi (aplasia) e posizione ectopica della tiroide.

È stato dimostrato che nei pazienti con ipotiroidismo congenito è aumentata la frequenza di alleli HLA-Bw44, HLA-Aw24 e HLA-Bj8.

Tutte le mutazioni geniche associate ai disturbi dell'ormonogenesi sono trasmesse in modo autosomico recessivo.

Pertanto, i matrimoni di parentela possono contribuire in modo significativo allo sviluppo di questa patologia. L'eterogeneità dell'etiopatogenesi dell'ipotiroidismo primitivo congenito, che porta a vari gradi di gravità del deficit dell'ormone tiroideo, può spiegare l'esistenza di varie forme cliniche della malattia, manifestate rispettivamente in diversi periodi di età della vita di un bambino. Ad esempio, la disormonogenesi, specialmente nelle fasi successive, può essere avvertita solo nei bambini più grandi o negli adolescenti.

Ipotiroidismo congenito secondario

L'ipotiroidismo congenito secondario è più spesso sporadico, sebbene siano descritti casi di ipotiroidismo ipofisario familiare. È il 5% di tutti i casi di ipotiroidismo congenito. Si verifica principalmente nelle ragazze e viene rilevato più spesso nei bambini nati da madri adolescenti. Di norma, la malattia è causata da malformazioni del cervello (ipoplasia del nervo ottico, displasia septoottica, palatoschisi, labbro leporino), in cui si verifica l'ipopituitarismo, accompagnato da una carenza di TSH e altri ormoni adenohypophysis. Può anche essere dovuto a aplasia congenita della ghiandola pituitaria - una rara causa di ipopituitarismo (le forme familiari di questa anomalia sono descritte) - o rottura del fusto dell'ipofisi durante il trauma del parto o asfissia fetale. L'ipotiroidismo congenito secondario dovuto a una deficienza completa o isolata nella sintesi del TSH nella ghiandola pituitaria è dovuto a mutazioni dei rispettivi geni o a una mutazione del fattore trascrittore Pit-1, che è responsabile della sintesi di TSH, STG e prolattina.

Ipotiroidismo congenito dovuto alla resistenza periferica dei tessuti bersaglio all'azione degli ormoni tiroidei o del TSH

L'ipotiroidismo congenito causato dalla resistenza periferica dei tessuti bersaglio all'azione degli ormoni tiroidei o del TSH è una causa molto rara di ipotiroidismo congenito.

La sindrome è ereditaria autosomica dominante. Il difetto è solitamente causato da mutazioni dei geni recettoriali localizzati nei tessuti bersaglio ed è caratterizzato dall'incapacità di questi tessuti di riconoscere gli ormoni tiroidei.

In questo caso, i livelli di T3 e T4 totali e liberi sono nettamente aumentati in assenza di una clinica di ipotiroidismo, il livello di TSH è normale o elevato e c'è un gozzo, di solito di piccole dimensioni.

Molto raramente, può verificarsi la resistenza della ghiandola pituitaria agli ormoni tiroidei trasmessi da un tipo di eredità autosomica dominante. In questo caso, c'è un alto livello di TSH, che porta ad un aumento del livello di T4, la legge del feedback è violata. Il paziente ha una clinica di tireotossicosi, ma con un livello molto alto di TSH, che consente a questa patologia di essere differenziata da altre cause di ipotiroidismo. Con un difetto genetico nel gene per il recettore del TSH, si sviluppa la resistenza eutiroidea della tiroide all'azione del TSH. Di solito è asintomatico, il livello di TSH è elevato e i livelli degli ormoni tiroidei non cambiano.

Ipotiroidismo transitorio congenito (transitorio)

Questa forma di ipotiroidismo può essere rilevata nei neonati prematuri e con basso peso alla nascita (25% di tutti i bambini prematuri e 50% con età gestazionale inferiore a 30 settimane). Si ritiene che in questi casi l'ipotiroidismo sia causato dall'immaturità del sistema ipotalamo-ipofisi-tiroide. Procede con un basso livello di T4 totale e libero e TSH normale o ridotto. Normalmente, i neonati a tempo pieno hanno un livello di T4 totale che è il doppio di quello degli adulti, nei neonati prematuri è allo stesso livello degli adulti e di solito raggiunge i valori tipici per i bambini a termine dello stesso età. Si ritiene che una diminuzione dei livelli di T4 nei neonati prematuri rifletta il loro adattamento allo stress e non sia un'indicazione per la terapia sostitutiva con gli ormoni tiroidei, poiché la crescita e lo sviluppo neuropsicologico nel periodo postnatale in questi bambini non sono compromessi.

Ipotiroidismo primario transitorio

Ipotiroidismo primario transitorio. È caratterizzato da una diminuzione del livello di T4 e un aumento di TSH. La causa più comune di questa forma di ipotiroidismo è la carenza di iodio nel corpo di una donna incinta che vive in aree di endemia gozzo, con conseguente diminuzione dei livelli di iodio nel feto e, di conseguenza, in un neonato, soprattutto prematuro, con un bisogno relativamente aumentato di ormoni tiroidei nel primo periodo neonatale.

Questa forma di patologia può verificarsi entro 2-3 mesi. e, se non curati, portano a un ritardo nello sviluppo fisico e mentale del bambino, quindi a questi bambini viene mostrata la terapia sostitutiva con gli ormoni tiroidei. L'ipotiroidismo transitorio primario può essere indotto dalla madre usando farmaci tireostatici per trattare il gozzo tossico diffuso (specialmente nella tarda gravidanza), che libera liberamente la barriera placentare e blocca la sintesi di T3 e T4 nel feto. Poiché le tionidi sono rapidamente metabolizzate ed escrete dal corpo, l'ipotiroidismo nella maggior parte dei casi scompare entro 1-2 settimane, ma in alcuni casi è necessaria una terapia non duratura. L'ipotiroidismo primario transitorio può anche essere dovuto al trasferimento transplacentare di un anticorpo tiroblocking.

Questa forma della malattia si verifica nei bambini le cui madri hanno malattie autoimmuni della ghiandola tiroidea (tiroidite cronica linfocitica di Hashimoto o tiroidite autoimmune di eziologia sconosciuta). Gli anticorpi che bloccano i recettori del TSH attraversano liberamente la placenta e bloccano la ghiandola tiroidea. I bambini possono nascere con aplasia della ghiandola tiroidea, ma in seguito, dopo che gli anticorpi bloccanti scompaiono dal sangue del bambino, la ghiandola tiroidea inizia a crescere e funzionare.

Questi bambini ricevono una terapia sostitutiva con levotiroxina fino a quando non ripristinano la funzione tiroidea. E, infine, l'eccesso di iodio che è entrato nel corpo di un feto o di un neonato può anche portare a ipotiroidismo transitorio, specialmente nei bambini prematuri e nei bambini con basso peso alla nascita (il fenomeno Wolf-Maikov). Un eccesso di iodio può essere dovuto a un sovradosaggio di farmaci contenenti iodio in una donna incinta o assunzione eccessiva di iodio nel corpo del bambino quando il cordone ombelicale viene cauterizzato con antisettici contenenti iodio. L'eccesso di iodio a livello della tiroide del feto blocca lo stadio dell'organizzazione nella biosintesi degli ormoni, la sintesi della tireoglobulina, il rilascio di ormoni nel flusso sanguigno e la stimolazione del cAMP con un ormone tireotropico. Questi bambini sono indicati per il trattamento con levotiroxina.

Iperthyrotropinemia transitoria

Il meccanismo di sviluppo di questa forma di ipotiroidismo non è chiaro, è abbastanza raro. Il livello di TSH è elevato rispetto al normale livello di T3 e T4 totale per 3-9 mesi, quindi si normalizza spontaneamente. Il trattamento non è richiesto, ma è necessaria un'osservazione a lungo termine, poiché questa condizione può trasformarsi in una forma permanente di ipotiroidismo congenito (in caso di difetto dell'ormonogenesi o dell'ectopia della tiroide). Si ritiene che ciò possa essere dovuto a un ritardo nella maturazione del sistema di risposta della ghiandola tiroidea alla stimolazione del TSH o meccanismi di feedback.

Sindrome T3 bassa nei bambini prematuri

Immediatamente dopo la nascita, nei neonati prematuri, così come nei neonati a termine, si verifica un aumento dell'attività funzionale della ghiandola tiroidea, solo con un'ampiezza minore. Ciò è particolarmente vero per T3, il suo picco è significativamente inferiore nei bambini immaturi, il che è spiegato da una diminuzione della conversione periferica di T4 in T3. Inoltre, i neonati prematuri sono più suscettibili alle malattie nel periodo neonatale, tra cui sindrome da distress respiratorio, traumi alla nascita del sistema nervoso centrale, ipossia, ipoglicemia, ipocalcemia, infezioni. Tutti questi fattori contribuiscono anche a ridurre la transizione di T4 a T3 e aggravano ulteriormente la diminuzione del livello di T3 nei neonati prematuri. Questa condizione dura 1-2 mesi, mentre il livello di TSH rimane normale. Si ritiene che una diminuzione del T3, così come del T4, nei neonati prematuri rifletta il loro adattamento allo stress e non sia un'indicazione per la terapia sostitutiva con gli ormoni tiroidei.

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